2025年csco非小细胞肺癌放疗指南.docxVIP

2025年csco非小细胞肺癌放疗指南

非小细胞肺癌（NSCLC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，放射治疗（放疗）作为其综合治疗的重要组成部分，在早期、局部晚期及转移性疾病中均发挥关键作用。随着精准医学、免疫治疗及放疗技术的快速发展，2025年CSCONSCLC放疗指南在循证医学证据基础上，结合最新临床研究成果与实践经验，对放疗的应用场景、技术选择、联合策略及毒性管理进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、个体化的治疗建议。

一、早期NSCLC的放疗策略

早期NSCLC（I-II期）以手术为首选，但约30%患者因高龄、合并症（如严重心肺功能不全）或拒绝手术无法接受手术治疗，此时立体定向放射治疗（SBRT）已成为标准替代方案。2025年指南进一步明确SBRT的核心地位，并细化了剂量分割与适应症选择。

对于周围型肿瘤（距离气管支气管树≥2cm），推荐采用大分割照射，常用方案为50Gy/4次或60Gy/3次，生物等效剂量（BED）需≥100Gy（α/β=10）。多项长期随访研究显示，周围型肿瘤接受SBRT的5年总生存率（OS）可达50%-70%，局部控制率（LC）超过90%，与手术疗效相当。中央型肿瘤（距离气管支气管树＜2cm）因邻近大血管、支气管等敏感器官，放疗后发生支气管狭窄、咯血等并发症风险较高，需谨慎选择剂量分割。2025年指南推荐中央型肿瘤采用更温和的分割方案（如48Gy/4次或54Gy/6次），同时联合治疗前评估（如PET-CT明确肿瘤活性边界）及治疗中实时影像引导，以降低正常组织损伤。

此外，对于可手术但拒绝手术的患者，SBRT仍是优选；而对于肺功能临界（FEV1占预计值30%-50%）的患者，需通过4D-CT评估肿瘤运动范围，结合呼吸门控技术减少正常肺组织受照体积，避免术后肺功能进一步下降。

二、局部晚期NSCLC的放疗优化

局部晚期NSCLC（III期）占初诊患者的30%-40%，同步放化疗（CCRT）联合免疫巩固是当前标准治疗模式。2025年指南在PACIFIC研究基础上，进一步扩展了免疫联合的应用场景，并强调放疗靶区与剂量的精准化。

（一）同步放化疗的核心地位

CCRT仍是III期NSCLC的基石治疗，推荐放疗剂量为60-66Gy（2Gy/次），化疗方案以含铂双药为主（如顺铂+依托泊苷或顺铂+紫杉醇）。对于PS评分0-1、无严重器官功能障碍的患者，优先选择同步模式；PS评分2或合并症较重者，可考虑序贯放化疗，但需权衡疗效与毒性。

（二）免疫巩固治疗的扩展

PACIFIC研究证实，度伐利尤单抗在CCRT后巩固治疗可显著延长无进展生存期（PFS）和OS（中位OS从29.1个月延长至47.5个月），2025年指南明确所有III期不可切除NSCLC患者（无论PD-L1表达状态）在CCRT后4-6周均可接受免疫巩固，疗程为12个月。同时，新研究数据显示，对于PD-L1≥1%的患者，帕博利珠单抗或卡瑞利珠单抗巩固可能带来更优的免疫激活效应，但需结合患者经济状况与药物可及性选择。

（三）靶区勾画与正常组织保护

放疗靶区需结合增强CT、PET-CT及MRI多模态影像，明确肿瘤原发灶、转移淋巴结及潜在亚临床病灶。2025年指南强调“阳性淋巴结累及野放疗（累及野照射，IFRT）”，即仅照射影像学可见的转移淋巴结，而非扩大淋巴引流区，以减少正常组织受照体积。肺受量限制为V20≤30%（V20指受照≥20Gy的肺体积百分比）、V5≤50%；心脏受量需控制LAD（左前降支）≤25Gy、全心V30≤30%；食管受量Dmax≤70Gy（Dmax指最大受照剂量），以降低放射性肺炎（RP）、心脏毒性及食管炎风险。

（四）新辅助放化疗的探索

对于部分潜在可切除的III期患者（如N2淋巴结单一、体积小），新辅助放化疗（化疗2周期+放疗45Gy/1.8Gy）联合手术的模式正在探索中。LUN14-179研究显示，新辅助放化疗后手术的R0切除率可达75%，3年OS为51%，优于单纯手术组（42%），2025年指南将其列为III级推荐（证据等级B），需在多学科团队（MDT）评估后谨慎实施。

三、转移性NSCLC的放疗价值

转移性NSCLC（IV期）传统以全身治疗为主，但随着“寡转移”概念的深化及放疗技术进步，局部放疗在控制寡转移灶、缓解症状及延长生存中的作用日益凸显。

（一）寡转移的定义与放疗策略

2025年指南将寡转移定义为≤5个转移灶（单器官或多器官），且无胸腔外淋巴结广泛转移。对于寡转移NSCLC，在全身治疗（靶向/免疫/化疗）基础上，对原发灶及转移灶进行根治性放疗（如SBRT）可显著提高局部控制率，延长无进展生存期。STARS研究显示，寡转移患者接受转移灶SBRT联合全身治疗的2年OS为58%，优于单纯全身治疗组（36%）。具体策略