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2025年医院印章管理使用自查报告

为严格落实《医疗机构印章管理规范（2023修订版）》及《XX省医疗机构印章使用管理实施细则》要求，我院于2025年6月1日至6月30日开展印章管理专项自查工作，覆盖院级公章、财务专用章、合同专用章、科室业务章（含门诊/住院专用章、诊断证明专用章等）、电子印章五大类23枚印章，通过系统数据调取、纸质档案核查、相关人员访谈、模拟用印测试等方式，全面梳理管理全流程。现将自查情况报告如下：

一、管理机制建设与落实情况

（一）制度体系完善性

我院现行《印章管理办法（2024修订版）》于2024年12月通过院长办公会审议，明确分类管理、分级审批、全程留痕原则。针对2023年上级检查反馈的电子印章与实体印章协同规则不清晰问题，本次修订重点补充《电子印章使用细则》，新增电子印章与实体印章同权不同域条款，规定诊断证明等需患者现场领取的材料必须使用实体印章，医保结算等线上流转材料可使用电子印章，避免双章重复用印风险。制度中详细列明各类印章的使用范围：院级公章仅限以医院名义出具的法律文书、行政公文；财务专用章严格限定于银行账户业务、财务报表；合同专用章仅用于经济合同签订（单次金额5万元以上需经法务审核）；科室业务章实行一事一章，如门诊专用章仅限门诊病历盖章，不得用于病假证明。

（二）责任体系运行情况

实行三级责任体系：院长为第一责任人，分管院办的副院长为直接责任人，各科室负责人为本科室业务章管理责任人。院办公室设专职印章管理员2名（均持有《保密资格证书》），负责院级公章、合同专用章管理；财务科设专职管理员1名，负责财务专用章；各临床、医技科室指定1名责任心强的护士或行政秘书担任兼职管理员（全院共42名），负责本科室业务章。2025年1月、4月分别组织2次责任体系培训，覆盖全体管理员及临床科室负责人（累计126人次），培训内容包括《民法典》中关于用印法律责任的规定、近期医疗纠纷中因用印不规范引发的案例分析等。通过现场测试，管理员对空白文件禁止用印超过审批范围用印可拒绝执行等核心条款掌握率达100%。

（三）人员管理规范性

印章管理员实行准入+考核制度：专职管理员需具备3年以上医院行政工作经验，通过保密知识、制度流程、应急处理等3项考核（2025年新入职1名专职管理员，考核成绩92分）；兼职管理员由科室推荐后，经院办公室、医务科联合审核，每季度由院办公室进行抽查考核（2025年上半年抽查15个科室，考核合格率93.3%，对不合格的2名管理员进行了复训）。建立管理员轮岗机制，专职管理员每3年轮岗一次（现任2名管理员分别已任职2年、4年，计划2026年3月完成轮岗）；兼职管理员随科室岗位调整同步更换，2025年因人员调动更换兼职管理员5名，均完成交接手续（交接记录包含印章样式、最近3个月用印台账、系统权限变更记录）。

二、使用流程规范性核查

（一）日常用印流程执行

我院2024年7月上线智慧印章管理系统，将用印申请、审批、用印、归档全流程线上化。本次自查抽取2025年1-5月用印记录3276条（其中电子印章1823条，实体印章1453条），核查发现：

1.申请环节：98.6%的用印通过系统提交（仅1.4%为紧急纸质申请，均附情况说明并经分管院长补签），申请内容均包含用印事由、材料名称、数量、申请人及联系方式。

2.审批环节：审批层级设置合理，5000元以下财务用印由财务科长审批，5000元以上需分管财务副院长审批；合同用印5万元以下由院办主任审批，5万元以上需院长审批。抽查的1453条实体用印中，超权限审批现象为0，电子用印中因系统自动拦截超范围申请，退回37次（主要为科室误用门诊章盖诊断证明）。

3.用印环节：实体印章使用时，管理员均核对申请信息与纸质材料一致性（如诊断证明需核对门诊病历、检查报告），用印后在系统中同步上传盖章材料扫描件（清晰度达标率99.2%，28条因扫描设备故障补扫）；电子印章使用时，系统自动匹配申请人数字签名，用印后生成不可篡改的电子存证（抽查100条，存证信息完整率100%）。

4.归档环节：系统自动生成用印台账（包含时间、印章类型、申请人、审批人、材料名称、数量），实体用印台账与纸质材料按月装订（2025年1-5月共装订12册），电子台账按季度备份至医院核心机房（共备份4次，无数据丢失）。

（二）特殊情况处理机制

针对紧急用印（如夜间抢救患者需出具诊断证明），制度规定可通过医院OA系统紧急审批通道提交申请，由值班院领导线上审批后，管理员凭审批截图用印，24小时内补全纸质手续。自查抽取2025年1-5月紧急用印记录17条（均为夜间或节假日），其中15条通过线上审批完成，2条因网络故障使用电话审批（均留存通话录音并经当事人签字确认），所有紧急用印均在24小时内