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2025年医院网络信息自查报告范文

一、组织架构与制度建设落实情况

我院始终将网络信息安全作为信息化建设的核心保障，2025年严格按照《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》及卫生健康行业相关规范要求，持续完善网络信息安全管理体系。

（一）管理机制与责任体系

医院成立由分管副院长任组长，信息中心、医务部、护理部、门诊部、保卫科等多部门负责人为成员的网络信息安全领导小组，统筹协调全院网络安全工作。信息中心作为具体执行部门，下设网络安全组（3人）、数据管理组（2人）、系统运维组（4人），明确“网络安全责任人—部门负责人—岗位执行人”三级责任链。2025年3月，领导小组召开专题会议4次，重点审议《医院网络安全事件应急预案（2025修订版）》《数据跨境传输安全评估规范》等制度，确保责任落实到岗到人。

（二）制度体系动态更新

2025年，我院对现有23项网络信息安全制度进行全面梳理，修订完善11项，新增4项。修订内容包括：将“零信任架构”纳入《医院网络访问控制管理办法》，明确“持续验证、最小权限”原则；在《电子病历系统安全管理规范》中补充“AI辅助诊断数据的脱敏存储要求”；新增《移动医疗终端安全接入标准》，规范护士站PDA、医生移动查房终端的入网认证流程。制度修订后，通过院内OA系统、专题培训等方式完成全员宣贯，覆盖率100%，并于6月、12月开展两次制度执行情况抽查，抽查部门28个，问题整改率100%。

（三）合规性与审计监督

2025年9月，委托第三方机构开展网络安全等级保护2.0测评（三级系统），覆盖HIS、电子病历、LIS、PACS等8个核心系统，测评得分92.6分（满分100），针对“部分终端日志留存不足6个月”“第三方运维人员权限未及时回收”等7项问题，已在11月底前完成整改。同时，内部审计部门每季度对信息系统访问日志、数据操作记录进行抽样检查，全年共核查日志记录12万条，未发现越权访问、违规导出等行为。

二、网络安全防护体系运行状况

我院网络信息基础设施由核心机房（双活数据中心）、各楼宇接入网、互联网出口三部分组成，2025年重点强化边界防护、入侵检测及主动防御能力。

（一）物理与环境安全

核心机房位于行政楼负一层，采用双路市电+2台200kVAUPS+2台1000kW柴油发电机供电，全年供电保障率100%。机房配备七氟丙烷自动灭火系统、温湿度监控（24小时维持22±2℃，湿度40%-60%）、红外监控及门禁系统（IC卡+指纹双重认证）。2025年开展机房消防演练2次、电力切换演练3次，均达到“30秒内切换备用电源”“5分钟内完成灭火装置启动”的目标。

（二）网络边界与访问控制

互联网出口部署2台万兆防火墙（冗余热备）、1台Web应用防火墙（WAF）、1台入侵防御系统（IPS），2025年全年拦截恶意访问请求82.7万次，其中SQL注入攻击1.2万次、XSS跨站脚本攻击0.8万次，均通过IPS规则库自动阻断。内网划分医疗业务网、办公网、互联网访问区（DMZ）三个逻辑区域，区域间通过VLAN隔离，访问控制策略由核心交换机动态管理。医疗业务网仅开放80/443/1433等必要端口，办公网与业务网间实行“白名单”访问，全年未发生跨区越权访问事件。

（三）入侵检测与威胁响应

部署网络流量分析系统（NTA）及主机入侵检测系统（HIDS），结合威胁情报平台（如微步在线、奇安信威胁库）实现实时监测。2025年共发现异常流量事件17起，其中5起为外部IP尝试暴力破解医生工作站账号（已封禁IP并通知保卫科备案），12起为内部终端感染“WannaCry”变种病毒（通过EDR系统（端点检测与响应）自动隔离终端并清除病毒）。针对勒索软件威胁，10月起对HIS、电子病历等核心系统实施“本地+异地+离线”三重备份策略，备份数据每日校验，恢复时间目标（RTO）缩短至2小时以内。

（四）安全设备与补丁管理

2025年完成防火墙、WAF、IPS等安全设备的固件升级3次，漏洞修复率100%。服务器及终端操作系统补丁采用“分类推送”机制：核心业务服务器补丁由运维组人工验证后48小时内安装，办公终端通过WSUS系统每周自动推送（用户可延迟24小时安装）。全年共安装系统补丁127个，其中高危补丁（CVSS≥7.0）43个，修复及时率100%。

三、数据安全管理实施成效

我院以“数据分类分级—全生命周期保护—隐私风险防控”为主线，2025年重点强化患者敏感信息保护，全年未发生数据泄露事件。

（一）数据分类分级管理

依据《卫生健康行业数据安全标准体系》，将数据分为三级：

-核心数据（一级）：电子病历（含诊断、治疗、用药信息）、检查检验结果（影像、病理报