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2025ACG临床指南：肝病的营养不良和营养建议肝病营养管理的临床实践指南

目录第一章第二章第三章引言与背景营养不良评估方法营养干预基本原则

目录第四章第五章第六章特定肝病营养管理营养支持实施策略结论与展望

引言与背景1.

代谢相关脂肪性肝病（MASLD）高发：随着肥胖和代谢综合征的全球流行，MASLD已成为慢性肝病的主要病因，其病理特征包括肝脂肪变性和炎症，可进展为肝纤维化甚至肝硬化。病毒性肝炎负担持续存在：尽管乙肝疫苗接种和丙肝直接抗病毒药物（DAA）的应用显著降低了病毒性肝炎发病率，但在资源有限地区，乙肝和丙肝仍是肝硬化和肝癌的重要诱因。酒精性肝病（ALD）的临床挑战：酒精滥用导致的肝病（如酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化）在西方国家尤为突出，常伴随营养不良和多系统损害，治疗依从性差。肝病并发症的致死性：晚期肝病常并发门静脉高压、肝性脑病和肝肾综合征，这些并发症与营养不良相互加剧，显著增加患者死亡率。肝病流行病学特征

多维度营养不良概念肝病相关营养不良不仅指热量或蛋白质不足，还包括微量营养素（如锌、维生素D）缺乏、肌肉减少症和体成分异常（如肌少性肥胖）。肝脏功能受损导致糖原储备减少、蛋白质合成障碍和脂肪代谢异常，患者禁食后迅速进入分解代谢状态，加速肌肉消耗。肝病相关的系统性炎症（如TNF-α、IL-6升高）通过促进蛋白质降解和抑制合成，加剧肌肉萎缩和负氮平衡。体液潴留（如腹水）可掩盖真实体重变化，需结合握力测试、CT评估肌肉质量或生物电阻抗分析（BIA）等工具综合判断营养状态。代谢紊乱的核心作用炎症与营养不良的恶性循环临床评估的复杂性营养不良的定义机制

标准化营养评估流程为肝硬化、酒精性肝炎和MASLD患者提供基于GRADE系统的营养不良筛查工具（如RoyalFreeHospital-NutritionalPrioritizingTool）。分层营养干预策略针对代偿期/失代偿期肝硬化、肝性脑病等不同临床场景，制定个性化热量、蛋白质及微量营养素补充方案。特殊人群管理建议明确肥胖合并MASLD患者的减重目标、肝移植候选者的营养优化措施，以及儿童肝病的营养支持原则。证据缺口与未来方向指出支链氨基酸（BCAA）应用时机、严格限钠对腹水患者的影响等尚需高质量研究验证的领域南目标与范围

营养不良评估方法2.

风险评估工具介绍营养风险筛查2002（NRS2002）：专门针对住院患者设计的标准化工具，通过疾病严重程度、营养状态受损程度和年龄三个维度进行评分，总分≥3分提示存在营养风险，需进一步评估干预。皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）：专为肝硬化患者开发，结合体重指数（BMI）、近期体重下降及饮食摄入情况等指标，能有效识别需紧急营养支持的高危人群。主观全面评估（SGA）：通过病史采集（如体重变化、胃肠道症状）和体格检查（肌肉消耗、皮下脂肪减少）综合判断营养不良程度，适用于门诊和住院患者。

诊断标准与标志物采用CT或MRI测量第三腰椎水平骨骼肌指数（SMI），男性50cm2/m2、女性39cm2/m2为异常；握力测试（男性27kg、女性16kg提示肌力下降）。肌肉减少症评估血清白蛋白（3.5g/dL）、前白蛋白（15mg/dL）反映蛋白质储备；维生素D（20ng/mL）和锌（70μg/dL）水平提示微量营养素缺乏。生化标志物间接测热法测定静息能量消耗（REE），与实际摄入量对比判断能量缺口。能量代谢评估

病史采集：重点询问体重变化（6个月内下降10%为高危）、饮食摄入（每日热量20kcal/kg为不足）及并发症（如腹水、感染）。体格检查：观察肌肉萎缩（颞肌、三角肌）、水肿程度及皮肤病变（如锌缺乏导致的皮炎）。影像学评估：采用双能X线吸收法（DXA）或生物电阻抗分析（BIA）量化体成分，明确脂肪和肌肉比例。功能测试：6分钟步行试验（距离400米提示功能下降）或短物理性能电池（SPPB）评估运动能力。营养支持团队协作：由肝病科医师、营养师和康复师共同制定个体化方案，结合肝功能分级（Child-Pugh评分）调整营养素配比。动态监测调整：每2-4周复查营养指标（如前白蛋白、握力），根据疗效调整肠内或肠外营养策略。初步筛查与分层专项检查实施多学科综合判定患者评估流程步骤

营养干预基本原则3.

01肝硬化患者需根据疾病严重程度调整基础能量需求，Child-Pugh分级C级患者建议每日35-40kcal/kg，B级30-35kcal/kg，A级25-30kcal/kg，以补偿高代谢状态。基础代谢率调整02需结合干体重（排除腹水/水肿影响）计算能量需求，避免因体液潴留导致营养评估偏差，尤其针对肥胖合并肌肉减少症患者。动态评估体重变化03急性肝衰竭或酒精性肝炎患者需分阶段调整能量供给，初期以维持