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2025年生育保险服务中心工作总结和计划

2025年，在上级部门的统筹指导下，我中心紧扣“保障生育权益、优化服务供给、强化基金安全”主线，以落实《生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》为抓手，聚焦参保扩面、待遇落实、服务创新、风险防控四大核心任务，全年累计为12.8万人次参保职工提供生育保险服务，支付生育医疗费用及津贴4.3亿元，政策范围内生育医疗费用报销比例稳定在89%，参保女职工生育保障获得感显著提升。现将年度工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年工作成效总结

（一）参保扩面精准推进，覆盖范围持续拓展

针对新业态就业群体、灵活就业人员参保率偏低的问题，建立“数据筛查+精准动员+动态跟踪”工作机制。通过与市场监管、税务、工会等部门数据共享，梳理出未参保企业327家、灵活就业潜在参保对象1.2万人，分类制定参保动员方案：对企业开展“政策宣讲进园区”活动，联合劳动监察部门上门指导126次，推动289家企业完成参保登记；对灵活就业人员，依托社区网格化管理，通过“线上社群+线下驿站”双渠道宣传，重点讲解“按单月缴费享当月待遇”“生育津贴与缴费基数挂钩”等政策亮点，全年新增灵活就业人员参保8900人，较上年增长45%。截至12月底，辖区生育保险参保人数达58.6万人，参保覆盖率98.2%，创历史新高。

（二）待遇落实提质增效，保障水平稳步提升

以“简化流程、提速办理、应享尽享”为目标，优化待遇申领全流程。一是推行“免申即享”改革，与卫生健康、公安等部门打通出生医学证明、户籍登记等数据接口，通过系统自动匹配参保职工生育信息，全年自动触发生育津贴申领1.7万例，占总申领量的62%，平均办理时限从7个工作日压缩至2个工作日。二是动态调整待遇标准，根据上年度社会平均工资增长情况，将生育津贴计发基数上限由2.8万元/月提高至3.1万元/月，惠及6800名高收入参保职工；将多胞胎生育医疗费用定额支付标准在原基础上提高30%，全年为120个多胞胎家庭多支付费用45万元。三是强化待遇落实监督，建立“经办初审+系统复核+人工抽查”三级审核机制，全年抽查待遇支付案例2300份，追回重复申领、虚报材料等违规待遇12.7万元，确保基金安全与待遇公平双落实。

（三）服务供给创新升级，群众体验显著优化

围绕“就近办、掌上办、一次办”目标，推动服务模式迭代升级。一方面，深化“15分钟服务圈”建设，在街道党群服务中心、大型企业园区增设12个生育保险专窗，配备标准化服务指南和自助终端，实现参保登记、待遇查询、凭证打印等10项高频业务“就近能办”；联合银行网点开通“社银通”服务，依托其200余个营业网点延伸服务触角，全年通过基层网点办理业务1.3万件，占总业务量的18%。另一方面，优化线上服务功能，在“医保服务”APP新增“生育服务专区”，集成参保查询、待遇测算、进度跟踪等7项功能，支持电子材料上传和在线咨询，全年线上办理量达4.1万件，占比58%；针对老年、残障等特殊群体，开通“电话预约+上门服务”绿色通道，全年提供个性化服务260次，群众满意度达99.2%。

（四）政策宣传多维发力，知晓度覆盖率双提升

构建“线上+线下、传统+创新”宣传矩阵。线上，通过微信公众号、短视频平台发布政策解读视频23期，制作“生育津贴怎么算”“产检费用能报多少”等系列科普图文45篇，总阅读量超50万次；与本地热门民生节目合作推出“生育保障专题”，通过情景短剧、专家访谈等形式解析政策要点，覆盖观众300万人次。线下，组织“政策进企业、进社区、进医院”三进活动150场，发放宣传手册8万份；在辖区12家定点医疗机构设置政策咨询台，安排专人为就诊孕妇讲解报销流程和待遇标准，全年现场答疑1.1万人次。通过多维度宣传，参保职工政策知晓率从82%提升至95%，主动咨询量同比增加30%。

（五）基金管理从严从实，运行风险有效防控

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，强化基金全周期管理。一是完善基金预算机制，结合参保人数、待遇支出趋势等因素，科学编制年度预算，全年基金收入5.1亿元，支出4.3亿元，累计结余6.8亿元，基金可支付月数保持在19个月的合理区间。二是加强定点医疗机构监管，与28家协议医院建立“总额控制+病种付费+考核奖励”复合支付方式，将产检、分娩等12个生育相关病种纳入按病种付费范围，平均次均费用较改革前下降8%；开展“医保基金安全月”活动，通过智能审核系统筛查异常诊疗数据3200条，现场核查医疗机构15家，约谈整改5家，追回违规费用27万元。三是建立风险预警机制，设置参保人数增长率、基金支出增长率、次均待遇支出等7项预警指标，通过动态监测及时发现基金运行潜在风险，全年发出黄色预警2次，均通过调整征缴扩面力度、优化支付方式等措施有效化解。

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