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2025年医院行风建设工作自查报告-自查报告

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委《关于持续加强医疗机构行风建设的通知》及上级主管部门相关要求，以“廉洁行医、优质服务”为目标，围绕“九项准则”“九不准”等核心规范，通过“全面自查、重点突破、长效巩固”三步走策略，系统开展行风建设专项自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查工作全面覆盖、深入见底，我院成立由党委书记任组长、院长及纪委书记任副组长，医务科、护理部、药剂科、医保办、纪检监察室等12个职能部门负责人为成员的行风建设自查领导小组，制定《2025年行风建设自查工作方案》，明确“科室自查—职能部门督查—院级抽查”三级排查机制，设置医疗服务、合理诊疗、廉洁从业、后勤保障4个专项工作组，同步开通线上线下双渠道举报平台（线下设院长信箱、纪检监察室接访，线上通过医院官网“行风监督”专栏及微信公众号“投诉建议”模块实时接收反馈）。

自查范围覆盖全院32个临床科室、8个医技科室及15个行政后勤部门，重点聚焦门诊、急诊、住院部、药房、收费处等患者高频接触区域。自查方式采用“数据筛查+现场走访+个案追踪”相结合：一是通过医院信息系统（HIS）调取2025年1-10月门诊处方、检查申请单、住院病历等数据，运用合理用药监测系统（PASS）、临床路径管理系统筛查异常诊疗行为；二是组织120名患者及家属开展满意度问卷调查（有效回收率98.6%），随机访谈300名门诊患者、150名住院患者及200名医务人员；三是抽取500份住院病历（其中医保患者200份）、3000张门诊处方、1000份检查申请单进行人工复核，对2023年以来收到的87例投诉工单进行“回头看”分析。

二、存在的主要问题

通过多维度排查，梳理出以下四类12项具体问题，其中系统性问题4项、个别性问题8项，具体如下：

（一）医疗服务规范性不足

1.医患沟通质量待提升。32.5%的患者反映部分年轻医生在病情解释中存在“专业术语过多、通俗化不足”问题，尤其是在肿瘤、慢性病等复杂病情告知时，未充分考虑患者认知水平。例如，呼吸内科1例肺结节患者投诉称，接诊医生仅用“定期复查”简单回应，未详细说明结节性质、复查间隔及可能风险，导致患者焦虑情绪加重。

2.便民服务落实不到位。门诊“一站式”服务中心虽已设立，但部分导诊人员对医保报销、检查预约等流程熟悉度不足，20.8%的患者表示“咨询后仍需多次跑腿”。如8月心内科1名老年患者因未提前知晓动态心电图检查需空腹，往返科室3次才完成检查；收费处高峰时段（上午8:30-10:00）排队时长平均达25分钟，部分患者建议增设弹性窗口。

3.护理服务细节需优化。28.7%的住院患者反馈护理操作中“人文关怀缺失”，如静脉穿刺时未提前告知可能的疼痛程度，部分护士在晨间护理中存在“动作生硬、沟通简短”现象。神经外科1例术后患者反映，夜间护理巡视时手电筒光线过强影响休息，建议改用低亮度照明设备。

（二）合理诊疗存在薄弱环节

1.部分检查项目合理性存疑。通过HIS系统筛查发现，2025年1-10月全院CT检查阳性率为68.2%（目标值≥70%），其中骨科CT阳性率仅62.5%；超声科甲状腺超声检查中，40岁以下无明确指征患者占比12.3%，存在过度检查风险。

2.用药合理性需强化。PASS系统提示，门诊处方中抗菌药物使用强度（DDDs）为48.6（目标值≤40），主要集中在呼吸科（52.3）、儿科（55.1）；住院患者中，2型糖尿病患者胰岛素联合口服药比例达35.7%（指南推荐≤25%），存在超指南联合用药现象。

3.医保基金使用需规范。病历复核发现，2例骨科患者将“普通病房床位费”错录为“特需病房床位费”，涉及金额1200元；1例老年患者无明确指征使用“注射用重组人凝血因子Ⅷ”（医保限定血友病患者），费用3800元。

（三）廉洁从业仍有风险隐患

1.重点岗位廉政教育需加强。药剂科、设备科等采购部门新入职员工中，3名人员对“九项准则”具体条款掌握不牢，1名采购员在供应商资质审核中未严格执行“双人双签”制度，导致1批次医用耗材验收延迟。

2.商业合作监管存在漏洞。与某医药公司合作开展的“糖尿病患者健康管理项目”中，未在协议中明确“不得向医生提供任何形式的学术支持费”，虽未发现直接利益输送，但存在潜在风险。

3.红包回扣问题未完全杜绝。2025年收到2例患者匿名举报（均未查实），但访谈中1名外科患者家属表示“曾被暗示‘送红包更安心’”，反映部分患者仍存在“以红包换安全”的错误认知。

（四）后勤保障协同性待提高

1.设备维护响应较慢。放射科1台DR机故障后，维修人员24小时内未到场（承诺时限12小时），