ICU患者的肺脏保护-教学.pptVIP

ICU患者的肺脏保护

前言ICU的工作重点是器官功能的维护循环与氧合功能是重中之重约70%工作围绕呼吸系统

简介肺脏功能ICU常见肺脏表现肺保护措施

肺脏体内唯一一个接受全部心输出血量,也是全身静脉血必经的巨型滤器.是一个开放的器官,容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生肺损伤.呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是呼吸频率、气促与否、血氧指标.

病例一：18岁男性心肺复苏后酚类中毒，路边车回肺出血！！上机一天后变化

病例二：食道癌手术后手术后一天手术前

例三73岁男性，食道手术后1周6月14日术后3天6月17日术后6天6月18日6月19日

急性肺水肿(床边卧位片)

右侧大量胸积液

ARDS

非心源性肺水肿

放射纤维化

出血肺不张（插入分肺通气导管）

间质肺水肿

肺泡肺水肿

肺泡肺水肿心梗

肺泡肺水肿弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压大量鲜红色水样痰涌出发病当日下午3时胸片次日上午9时胸片，已做血浆置换等积极处理

肺泡肺水肿36岁女性，第三次注射隆胸术后肺水肿，也以肺泡出血为主要表现

间质气肿

A皮下、纵膈、间质气肿

BA皮下、纵膈气肿

隐匿性气胸外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸CT可以及时排查，前后比较发现肺渗出增加

VILI--机械通气诱发肺损伤表现为多种形式:气压伤:高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀?可导致肺泡破裂可能很严重(气胸,支气管胸膜瘘,皮下气肿)或微观容积伤/不张损伤:低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开可导致剪切力作用于肺泡囊管,上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少生物伤:机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活

肺损伤最终表现为肺水肿一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症.有不同的原因：循环功能呼吸功能肺循环肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显

27ARDS往往成为最终的诊断多种疾病原因导致的严重病理状态之一最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加和氧合明显下降机械通气是治疗ARDS最重要手段之一大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险呼吸系统压力－容量曲线（Pressure-VolumeCurves，P-V曲线）是肺开放和肺保护策略的直观图BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,CarletJ,FalkeK,HudsonL,LamyM,LegallJR,MorrisA,SpraggR.TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818–824.

ICU重点病人是围手术期人群近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加

围手术期肺部受损的因素术前年龄70岁肥胖有呼吸道疾病长期卧床吸烟术中麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间术后止痛不完善呼吸机辅助不当鼻胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良

手术与麻醉对肺功能的影响手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍尤以上腹部、胸腔手术为严重全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞《上腹部手术对肺功能的影响》中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期

分泌物的潴留或异物吸入肺表面活性物质失活全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍切口疼痛术后胃肠胀气术后肺部并发症

术后肺部感染的发生率普胸手术：20%-70%心脏手术：15%-67%上腹手术：20%-69%下腹手术：2%-20%其他手术：0.2%-21%

肺部感染肺水肿肺不张肺栓塞呼吸衰竭（ARDS等）气胸（间质气肿等）肺部并发症的常见种类

围手术期气道管理的措施戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康复治疗

支气管扩张剂胆碱能抑制剂阻断胆碱能受体（M受体），改变迷走神经张力作用于粘膜下腺体，减少分泌，改善气道阻力年龄愈大则β受体敏感性越下降，而M受体仍保持较高敏感性

支气管扩张剂胆碱能抑制剂起效稍慢，但作用时间长COPD病人疗效更好对老年病人疗效较好无快速耐受副作用小或无

支气管扩张剂

支气管扩张剂胆碱能抑制剂异丙托溴铵（爱全乐）氧托溴铵噻托溴铵（思力华）

支气管扩张剂β2激动剂松弛气道平滑肌抑制炎症细胞：