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2025年医院医务人员挂证自查报告

为贯彻落实《中华人民共和国医师法》《护士条例》及国家卫生健康委《关于进一步规范医疗机构和医务人员执业行为的通知》（国卫医发〔2024〕12号）要求，切实加强医务人员执业资质管理，纠正“挂证”等违规行为，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的医务人员执业证书挂靠问题专项自查工作。本次自查覆盖全院12个临床科室、5个医技科室及3个社区卫生服务站，涉及医师、护士、医技人员等各类执业（助理）医师、执业护士共876人。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）成立专项工作组。由分管医疗的副院长任组长，医务科、护理部、人力资源部、信息中心、纪检监察室负责人为成员，制定《XX医院2025年医务人员执业证书专项自查方案》，明确“全面覆盖、精准核查、立查立改”原则，划分“动员部署—数据采集—现场核查—整改落实—总结评估”五阶段任务。

（二）多维度数据采集。通过三大渠道获取基础信息：一是调取医院HIS系统中近1年医务人员考勤记录、诊疗工作量（门诊接诊量、手术台次、病房管床数等）；二是对接省级医师/护士电子化注册系统，提取全体人员执业注册信息（包括执业地点、执业范围、多点执业备案、注册有效期等）；三是人力资源部提供的劳动合同、返聘协议、岗位说明书等人事资料，建立“一人一档”核查数据库。

（三）三级核查机制。实行“科室自查—职能部门复查—院领导抽查”三级核查：科室主任、护士长对照核查清单对本科室人员逐一初筛；医务科、护理部联合信息中心通过数据交叉比对（如注册地点与实际在岗地点、执业范围与诊疗项目、继续教育学分与学习记录）锁定可疑对象；院领导带队对10%的高风险岗位（如医美科、口腔科、影像科等社会办医合作科室）进行现场突击检查，核实人员在岗情况及执业行为。

二、自查重点内容与问题发现

本次自查聚焦五大核心环节，共发现问题4类23项，涉及42名医务人员（占总核查人数4.8%），具体如下：

（一）执业资质与实际在岗匹配性核查

重点检查“注册在本院但长期未实际执业”“实际执业地点与注册地点不一致”等问题。通过比对考勤记录与注册信息，发现：

1.退休返聘人员中，3名副主任医师（心内科、骨科、皮肤科各1名）虽未办理注销注册，但近6个月平均每月在岗时间不足40小时（医院规定返聘人员每月至少在岗80小时），且未参与科室病例讨论、教学查房等核心工作；

2.2名护士因家庭原因申请停薪留职，但未按规定办理执业地点变更手续，其执业证书仍注册在本院，实际在外地某社区医院工作；

3.1名2023年新入职的放射医师，因规培期间注册在原规培医院，入职后未及时办理变更注册，导致本院HIS系统显示其“无执业资质”，但实际已在本院独立开展影像诊断工作。

（二）执业范围与岗位实际职责一致性核查

依据《医师执业注册管理办法》，核查医师是否在注册的执业范围内开展诊疗活动，护士是否在注册的执业地点从事护理工作。发现：

1.医美科1名主治医师注册范围为“外科专业”，但实际主要开展“医疗美容（皮肤）”诊疗项目，未按规定申请增加“医疗美容专业”执业范围；

2.急诊科1名护士注册执业地点为本院，但因支援社区服务站已连续3个月在站工作，未办理执业地点变更备案；

3.中医科2名医师注册范围为“中医专业”，但参与了针灸推拿科的小针刀治疗（需“中医（针灸）专业”注册），存在超范围执业风险。

（三）继续教育与执业证书有效性关联核查

结合《继续医学教育规定》，核查医务人员是否按要求完成继续教育学分（医师每年25分，护士每年20分），且学分获取途径是否合规。通过调取省继教平台数据与个人学习记录比对，发现：

1.5名2020年前注册的老护士（年龄50岁以上）继续教育学分虽达标，但其中2人2024年学分中有10分来自某未在省平台备案的“XX健康管理中心”线上课程；

2.3名医师2024年公需科目学分未达标（最低差3分），主要因参加院外学术会议未及时上传证明材料；

3.1名2022年入职的住院医师，因规培期间未完成远程培训，导致执业证书定期考核未通过（暂缓注册），但科室仍安排其参与值班。

（四）多点执业备案与实际执业行为合规性核查

针对近1年有多点执业记录的68名医务人员（占医师总数18%），核查其是否按规定向本院及备案机构报告执业情况，是否存在“挂证不执业”或“超备案范围执业”。发现：

1.4名医师在某民营医院备案多点执业，但近6个月未在该机构开展任何诊疗活动（仅为“挂名”）；

2.2名口腔科医师在2家诊所备案，但实际在第3家未备案的诊所开展诊疗，存在违规多点执业；

3.1名儿科副主任医师在社区卫生服务站备案，但每月仅去1次（备案要求至少每周