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2025年医疗机构质量管理打分表自检自查报告

一、医疗质量核心制度落实情况

本机构依据《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》，对18项核心制度开展全流程自查，覆盖门诊、住院、手术、危急重症救治等关键环节。通过抽取2025年1-6月门诊病历2000份、住院病历500份（其中手术病历150份）、危急重症病例80份，结合现场查看、人员访谈等方式，重点核查制度执行的规范性与时效性。

1.三级查房制度：抽查住院病历显示，主任医师查房率98.6%（目标≥95%），但存在2例副主任医师未按要求每日查房记录（涉及呼吸内科1例、神经内科1例），主要原因为科室排班与查房时间冲突。整改措施：修订科室排班表，明确查房时段并纳入电子系统提醒；7月起开展“查房质量月”活动，通过质控小组每日抽查，8月复查时未再发现类似问题。

2.会诊制度：门诊多学科会诊（MDT）开展率较2024年提升12%，但外院专家远程会诊响应时间平均4.2小时（目标≤4小时），主要受限于远程系统兼容性。整改：7月完成远程会诊系统升级，新增“优先响应”模块，8月测试显示响应时间缩短至3.5小时，9月正式运行后达标率100%。

3.手术安全核查：抽查150例手术病历，术前、术中、术后核查记录完整率99.3%，但1例骨科手术未记录“患者体位核查”（因巡回护士遗漏）。整改：将体位核查纳入核查清单固定项，开展“手术安全核查情景模拟培训”，覆盖全体手术室人员，9月复查时记录完整率100%。

4.危急重症抢救制度：80例危急重症病例中，抢救成功率92.5%（目标≥90%），但3例（心内科2例、急诊科1例）存在“抢救记录补记超时”（超过6小时），原因为抢救后医护人员需连续处理其他患者。整改：增设“抢救记录助手”功能（电子病历系统自动生成时间节点提示），并安排二线医师协助补记；8月复查时超时率降至0。

二、护理质量与患者照护

以《护理分级标准（2025）》《基础护理服务规范》为依据，通过现场抽查病房护理操作（200例）、护理文书（300份）、急救技能考核（150人次），结合患者满意度调查（发放问卷500份，回收482份），评估护理质量。

1.分级护理落实：特级、一级护理患者基础护理执行率98.2%（目标≥95%），但2例二级护理患者（老年科1例、康复科1例）存在“生活护理不到位”（未按要求协助翻身），原因为低年资护士对分级护理标准理解偏差。整改：修订《分级护理操作手册》，增加图文示例；开展“分级护理情景考核”，低年资护士培训后考核合格率100%；9月复查时执行率提升至99.5%。

2.护理文书书写：300份护理记录中，28份存在“生命体征记录不连贯”（主要集中在夜班时段），12份“护理措施描述笼统”（如仅写“观察病情”未具体记录观察指标）。整改：优化电子护理记录模板，增设“必填项强制提醒”；开展“护理文书书写竞赛”，评选优秀案例并全院推广；9月抽查200份记录，问题率降至2%。

3.急救技能与设备管理：150名护士急救技能考核（心肺复苏、除颤仪使用）合格率97.3%，但5名低年资护士“除颤仪电极片放置位置”不准确。整改：联合设备科制作“急救设备操作视频”，纳入护士规范化培训必修内容；每月开展“急救技能突击考核”，10月考核合格率100%。

4.患者满意度：调查显示，护理服务满意度89.6%（目标≥90%），主要短板为“健康宣教通俗易懂度”（评分3.8/5）。整改：设计“图文+视频”健康宣教材料，针对老年患者增加方言讲解版本；设立“宣教效果反馈本”，由患者或家属签字确认；10月复查满意度提升至92.1%。

三、医院感染防控管理

依据《医院感染管理办法（2025修订）》《消毒技术规范》，对重点部门（手术室、ICU、内镜中心、消毒供应中心）、关键环节（手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理）开展专项检查，共抽查环境微生物样本120份，手卫生依从性观察2000人次，医疗废物交接记录300份。

1.手卫生管理：医护人员手卫生依从性89.5%（目标≥90%），其中门诊医师依从性最低（85.2%），原因为门诊量大、洗手设施距离诊疗区较远（平均距离8米）。整改：在门诊诊室增设快速手消液（每诊室2瓶），调整洗手池布局（平均距离缩短至3米）；开展“手卫生月”活动，通过积分奖励提升参与度；10月依从性提升至93.6%。

2.消毒灭菌与环境监测：内镜中心戊二醛浓度监测记录完整率95%（目标100%），1例未记录每日监测结果（因工作人员遗忘）；ICU物体表面微生物超标1例（菌落数5.2CFU/cm2，标准≤5CFU/cm2）。整改：内镜中心实行“双人核对+系统自动提醒”制度，监测记录完整率100%；ICU加强终末消毒流程，增加“消毒后二次采样”