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2026年护理质量管理委员会工作计划（2篇）

第一篇

2026年是医院推进“十四五”高质量发展规划的关键年，也是护理学科向精细化、科学化管理转型的攻坚阶段。护理质量管理委员会（以下简称“质管会”）将以国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》《护理质量关键指标（2023年修订）》为指导，聚焦“患者安全、质量同质化、服务专业化”三大核心目标，围绕制度优化、流程再造、风险防控、能力提升四大主线，系统推进全年护理质量改进工作。

一、制度与标准建设：夯实质量根基

1.动态修订护理质量管理制度体系：结合2025年质量分析报告中暴露的“制度执行偏差率12%”“跨科室协作流程衔接不畅”等问题，质管会将于1-3月牵头组织临床科室、药学部、信息中心等多部门，对现有68项护理制度进行全面梳理。重点修订《危急值报告与处置流程》《多药联合输注安全管理制度》《非计划拔管预防与处理规范》3项高风险制度，新增《人工智能辅助护理决策系统使用规范》《延续护理服务质量评价标准》2项适应新业务发展的制度。修订过程中采用“现场访谈+案例回溯+专家论证”模式，确保制度符合临床实际，3月底前完成初稿，4月全院征求意见，5月正式发布执行。

2.构建分层分类质量评价标准：针对不同科室（内科/外科/急诊/ICU）、不同岗位（责任护士/专科护士/护理组长）制定差异化评价指标。例如，ICU重点考核“机械通气患者气道管理合格率”“CRRT护理操作规范率”；急诊侧重“预检分诊准确率”“急危重症患者首次评估及时率”；普通病房强化“压疮风险评估覆盖率”“患者身份识别正确率”。6月前完成《护理质量评价指标库（2026版）》编制，涵盖基础质量（20%）、环节质量（50%）、终末质量（30%）三大维度，指标总数由2025年的45项增至52项，其中新增“护理人文关怀执行率”“患者参与护理决策比例”等体现患者中心理念的指标。

二、流程优化与风险防控：聚焦关键环节

1.开展“高风险流程再造”专项行动：围绕2025年不良事件统计中占比前三位的“用药错误（32%）”“跌倒/坠床（28%）”“管路滑脱（25%）”，开展“一问题一方案”攻坚。

-用药安全方面：7-9月联合药学部实施“智能审方+双人核查”双轨制。在电子医嘱系统中嵌入“药物配伍禁忌提醒”“特殊药物剂量自动校正”模块，同时要求高警示药品（如胰岛素、化疗药）执行“双人核对+扫码确认”，预计将用药错误率从0.8‰降至0.3‰以下。

-跌倒/坠床防控方面：10-12月推广“动态风险评估+环境改造+患者教育”综合模式。使用Morse评估量表进行每日动态评估，对高风险患者（评分≥45分）实施“床头三色标识（红/黄/绿）”，病房增设防滑地垫、夜间感应灯，同时开展“防跌倒家庭课堂”，每月组织患者及家属参与情景模拟培训，目标将跌倒发生率从0.5次/千床日降至0.2次/千床日。

-管路滑脱防控方面：4-6月完成“管路分级管理”标准化培训，对中心静脉导管、气管插管等5类高风险管路制定“固定方法-标识规范-观察频率”操作手册，要求责任护士每班评估管路状态并记录，质管会每季度抽取100份病历核查，目标非计划拔管率下降20%。

2.建立“护理质量预警-干预-追踪”闭环机制：依托医院信息平台，8月前搭建“护理质量大数据看板”，实时监测20项核心指标（如压疮发生率、护理文书合格率、急救物品完好率）。当指标偏离基线值（如压疮发生率＞0.1%）时，系统自动向科室护士长、质管会秘书发送预警信息；科室需在24小时内提交原因分析报告，质管会3个工作日内派督导小组现场核查，7个工作日内制定整改方案，整改效果纳入科室季度质量考核（占比20%）。

三、能力提升与文化培育：强化内生动力

1.分层分类开展质量培训：针对N1-N4级护士（新入职-专科护士）设计差异化培训内容。

-N1级护士（0-2年）：侧重“基础质量规范”，全年开展8次集中培训（如护理文书书写、无菌操作原则），每月进行1次情景模拟考核（如静脉穿刺并发症处理），年底考核合格率需达100%。

-N2-N3级护士（3-8年）：聚焦“质量改进工具应用”，4-11月每双月组织PDCA、RCA（根本原因分析）、FMEA（失效模式分析）专题培训，要求每组完成1个质量改进项目（如“降低静脉采血溶血率”），12月进行项目路演，优秀项目纳入下年度标准化流程。

-N4级护士（8年以上/专科护士）：重点培养“质量战略管理能力”，6月选派5名骨干参加国家级护理质量论坛，9月邀请国内护理管理专家开展“医院评审标准解读”“循证护理在质量改进中的应用”工作坊，推动从“执行标准”向“制定标准”转型。

2.培育“人人都是质量员”的