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2026年护理质量管理计划与实施方案

2026年护理质量管理工作以“患者安全为核心、质量提升为目标、持续改进为路径”，围绕国家卫生健康委《医院护理质量安全管理规范》及行业标准，结合本院近三年护理质量数据及患者需求分析，聚焦“患者安全、服务同质化、信息化赋能、人才梯队建设、人文关怀深化”五大核心方向，制定以下具体计划与实施方案：

一、总体目标

1.患者安全目标：住院患者跌倒/坠床发生率≤0.8‰（2023年基线1.2‰），非计划性拔管发生率≤0.5‰（基线0.7‰），压疮（难免性压疮除外）发生率≤0.1‰（基线0.2‰），高危药品错误发生率≤0.01‰（基线0.03‰）；

2.服务质量目标：护理文书合格率≥98%（基线95%），基础护理落实率≥99%（基线97%），分级护理执行准确率≥99.5%（基线98.5%）；

3.患者体验目标：住院患者护理服务满意度≥96%（基线93%），门诊/急诊患者护理服务满意度≥95%（基线92%）；

4.管理效能目标：护理质量指标数据实时监控覆盖率100%，不良事件主动上报率≥95%（基线85%），护理质量改进项目完成率100%。

二、组织架构与职责

建立“院级-科级-单元级”三级质控网络，明确分层责任：

-院级护理质量管理委员会：由分管院长任组长，护理部主任、科护士长、医疗质量部主任、药学部主任、信息中心主任为成员，每季度召开专题会议，审议年度质量目标、重大改进项目、资源配置方案，监督科级质控落实情况；

-科级质控小组：由科护士长牵头，科室护士长、高年资护士（N3级及以上）、医生代表、患者家属代表组成，每月开展1次科室质量分析会，重点核查本科室高风险环节（如手术室患者交接、ICU管道管理、急诊科抢救流程），形成“问题-措施-效果”追踪表；

-护理单元质控岗：各病房/门诊设1名专职质控护士（N2级及以上，经院级培训认证），每日参与早交班、护理查房及操作环节，实时记录质量问题（如无菌操作不规范、健康宣教不到位），通过护理质量管理系统（NQMS）当日上传问题清单，每周向护士长汇报改进进展。

三、重点任务与实施方案

（一）强化患者安全管理，构建全流程风险防控体系

1.身份识别与交接管理：全面推行“双人核对+腕带信息+电子扫码”三重确认机制。住院患者入院30分钟内完成腕带佩戴（含姓名、住院号、过敏史、诊断），手术/检查患者交接时，护士需使用移动护理终端扫描患者腕带与检查单/手术单二维码，系统自动比对信息，未匹配时触发预警；急诊与病房交接执行“SBAR（现状-背景-评估-建议）”标准化沟通模式，交接单电子化存档，每月抽取10%案例核查，未规范执行者纳入个人质控积分。

2.高危药品与输液安全：修订《高危药品分级管理目录（2026版）》，将高浓度电解质、化疗药物、血管活性药物等32类药品纳入A级管理，实行“专柜存放（带锁）、五色标识（红/黄/绿区分风险等级）、智能管理系统（近效期预警、取用溯源）”。输液环节推行“三查八对+电子配伍禁忌提醒”，护士配置药液前扫描药品与输液卡二维码，系统自动提示配伍禁忌（如头孢类与含醇溶液），未通过验证不得执行；每季度抽取500份输液记录，核查配置时间、滴速控制、不良反应上报情况。

3.跌倒/压疮/管路风险防控：

-跌倒风险：采用Morse量表动态评估（入院/术后/病情变化时），高风险患者（评分≥45分）实施“五防措施”——床头标识（黄色预警牌）、防滑拖鞋、床栏拉起、夜间照明、家属陪护培训（发放图文手册+视频演示）；每月分析跌倒事件，针对“如厕时段（占比42%）”“使用降糖药后（占比28%）”等高发场景，在卫生间加装扶手、设置用药后30分钟如厕提醒，6月底前完成全院病房改造。

-压疮防控：推行“Braden量表+皮肤可视化评估”，低风险（15-18分）每日评估，中高风险（≤14分）每8小时评估，使用皮肤照护APP记录皮肤状态（拍摄标准化照片，系统自动分析红肿/破损程度）；难免性压疮需经科内讨论、护理部备案，未规范评估导致的非难免性压疮，扣减科室质控分5分/例。

-管路管理：制定“导管风险分级标准”（高危：气管插管、中心静脉导管；中危：导尿管、鼻饲管；低危：普通输液管），高危导管使用防脱敷料（如3M透明敷贴+高举平台法）、约束带（经评估后使用），每4小时记录导管深度；非计划性拔管事件需24小时内完成RCA分析（根本原因分析），重点改进“躁动患者镇静不足”“家属照护知识缺乏”等问题，9月底前完成导管固定培训覆盖率100%。

（二）推进护理服务同质化，缩小科室质量差异

1.标准体系建设：组织12名专科护理骨干（涵盖ICU、急诊、手术室、内科、外科），结合《基础护理服务规范》《专科护