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护理人员输错液护士长整改报告

2023年10月15日14:30，我科发生一起护理不良事件：责任护士王某某在为3床患者张某某（女，68岁，诊断为社区获得性肺炎）执行静脉输液时，误将医嘱中的0.9%氯化钠100ml+头孢曲松钠2g输为0.9%氯化钠100ml+阿奇霉素0.5g（2床患者李某某，男，52岁，诊断为支原体肺炎）。发现过程如下：14:45，2床患者家属至护士站反映液体还没输，责任护士王某某核对2床治疗单时发现液体未执行，返回治疗室查看已配好的液体，发现3床与2床药物标签混淆，立即停止3床输液（已输入约30ml），更换正确药物并报告值班医生。经评估，患者未出现过敏反应或其他不适，生命体征平稳；值班医生开具血尿常规、肝肾功能检查，结果未见异常；护士长当日与患者及家属沟通致歉，患者表示理解。

一、事件原因深度剖析

（一）直接原因分析

1.核心制度执行失效：《护理核心制度》明确规定三查八对需双人核对，但当日责任护士王某某（工作3年，N2级护士）因治疗班护士临时支援抢救患者，独自完成配液及输液操作，未执行双人核对。配液时仅核对电子医嘱与治疗单，未同时核对患者腕带及药物标签；输液前仅口头询问患者姓名（患者因听力下降未清晰应答），未再次扫描腕带与药物条码核对。

2.环节管理存在漏洞：治疗室配液区与补液存放区未严格分区，3床与2床药物（均为100ml氯化钠+抗生素）因包装相似（同规格输液袋、相近标签位置），配液后放置于同一托盘未做明显标识区分，导致取药时误拿。

3.风险意识薄弱：责任护士对高警示药物（虽头孢曲松与阿奇霉素均非高警示药品，但同类药物易混淆）的识别不足，未主动采用双人复述或颜色标记等额外防错措施；对老年患者（听力障碍）的身份确认未使用双向核对（即护士说出患者姓名，患者或家属复述确认）。

（二）根本原因追溯

1.培训体系针对性不足：近半年科室培训重点为危重症护理、急救技能，对常见易混淆药物核对流程特殊人群身份确认技巧等专项培训仅开展1次（2023年6月），且培训形式以PPT讲解为主，缺乏情景模拟演练。抽查近3个月N2级护士考核记录，三查八对实操考核通过率92%（科室目标95%），王某某最近一次考核成绩85分（合格线80分），但未针对薄弱项进行强化训练。

2.排班与人力配置问题：事件发生当日为周一（新入院患者集中日），科室在班护士6名（编制7名，1名休年假），需同时处理12名新入院患者接诊、8名术后患者护理、5名静脉治疗，护理人力配置比（护士数:床位数）为1:4.3（医院要求≤1:4），责任护士王某某自8:00至14:30连续工作6.5小时未轮换，处于疲劳状态，注意力分散风险增加。

3.质量管理监督缺位：护士长及质控护士近1个月对治疗室环节质控仅检查物品摆放、消毒记录，未重点抽查配液-核对-输液全流程执行情况；科室《护理不良事件预警本》近3个月记录药物标签模糊临时医嘱漏核对等问题2例，但未针对易混淆药物制定专项防控措施，整改措施停留在加强提醒层面，未转化为可操作的标准化流程。

4.信息系统支持不足：医院电子护理系统虽具备扫码核对功能（扫描患者腕带与药物条码自动匹配），但当日责任护士因PDA设备（移动护理终端）电量不足（仅余15%），未使用扫码功能；系统未对同规格、同溶媒、不同药物设置警示（如3床与2床药物均为100ml氯化钠+抗生素，系统未弹出请确认药物名称的提示框），辅助核对功能未充分发挥。

二、系统性整改措施实施

（一）制度优化与流程再造

1.修订《静脉输液核对流程》：明确双人核对为必选环节（特殊情况下如抢救，需单人操作时需同步录音并事后补签双人核对记录）；新增三查八对+双确认步骤（即配液前/中/后查，核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期，同时确认患者腕带信息与药物标签、电子医嘱三者一致，使用PDA扫码核对为强制操作）。

2.制定《易混淆药物管理清单》：梳理科室近1年使用的56种静脉药物，筛选出包装相似、名称相近、溶媒相同的12组药物（如头孢曲松与阿奇霉素、左氧氟沙星与莫西沙星），在治疗室设立高风险药物专区，采用不同颜色标签（头孢类红色、大环内酯类蓝色）、加贴核对提示卡（标注药物特性、核对关键点），配液后使用分隔盒存放并标注患者床号。

3.完善《特殊人群身份确认规范》：针对老年（听力/视力障碍）、儿童（表述不清）、意识障碍患者，制定三级确认法——护士核对（扫码+询问家属）、家属复述（阿姨，您是3床张某某对吗？家属确认对，是3床张某某）、工勤人员辅助（如推治疗车时再次核对腕带），确保身份识别准确率100%。

（二）分层培训与能力提升

1.开展防错护理专项培训：培训周期3个月（2023年11月-2024年1月），内容包括《易