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护理质量检查制度

为规范护理服务行为，保障患者安全，持续提升护理质量，结合医院实际工作特点，制定本制度。本制度适用于全院各护理单元（含门诊、急诊、病房、手术室、产房、供应室等）及从事护理工作的注册护士、实习护士、进修护士等相关人员。

一、护理质量检查组织架构与职责

（一）护理质量与安全管理委员会

由分管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长，成员包括科护士长、各病区护士长、护理专家及部分高年资护士。主要职责：

1.制定全院护理质量目标、标准及检查方案，审批年度护理质量改进计划；

2.每季度召开质量分析会议，审议重大质量问题整改措施，决策护理质量持续改进方向；

3.监督护理质量检查工作的落实情况，协调跨部门质量问题的解决；

4.审核护理质量相关奖惩方案，推动质量与绩效考核挂钩。

（二）护理部质控组

由护理部副主任任组长，成员为护理部质控专职人员、科护士长。主要职责：

1.负责制定月度、季度质量检查重点，细化检查标准与评分细则；

2.组织实施全院性护理质量检查（含日常督查、专项检查、全面检查），记录检查结果并形成质量分析报告；

3.跟踪各科室质量问题整改情况，对整改不力的科室提出预警或处罚建议；

4.收集、汇总、分析全院护理质量指标数据，每季度向护理质量与安全管理委员会汇报；

5.指导科室质控小组开展工作，定期组织质控人员培训，提升检查水平。

（三）科室质控小组

由病区（部门）护士长任组长，成员为2-3名高年资责任护士（质控护士）。主要职责：

1.落实科室护理质量目标，根据护理部检查重点制定本科室周质控计划；

2.每日进行科室内部质量督查（含晨间查房、午间/夜间抽查），重点关注高风险环节（如急救物品管理、围手术期护理、危重症患者护理）；

3.每周召开科室质控会议，分析本周质量问题，制定整改措施并责任到人；

4.配合护理部完成各项检查，按时提交整改报告及质量数据；

5.对本科室实习护士、进修护士进行质量意识培训，监督其护理行为符合规范。

二、护理质量检查内容与标准

（一）基础护理质量

1.生活护理：患者清洁卫生（皮肤、头发、指甲、会阴）达标率100%；卧床患者床单、被套、枕套无污渍、无褶皱，每2小时翻身1次（特殊情况除外），记录翻身时间及皮肤状况；失禁患者及时更换尿垫，会阴部清洁干燥无异味。

2.卧位护理：根据病情选择合适卧位（如昏迷患者去枕平卧位、术后患者半卧位），符合人体力学要求，肢体处于功能位，使用约束带时签署知情同意书，记录约束时间、部位及皮肤情况。

3.管道护理：各类引流管（胃管、尿管、腹腔引流管等）标识清晰，固定稳妥，无扭曲、打折、堵塞；观察并记录引流液颜色、性质、量，每班次交接管道在位情况；拔管操作符合规范，拔管后观察患者反应并记录。

（二）分级护理质量

1.特级护理：设专人24小时护理，每15-30分钟巡视1次，严密观察生命体征、意识、瞳孔及病情变化；制定个性化护理计划，落实基础护理、专科护理及康复指导；准确记录护理记录单（时间精确到分钟），出入量统计误差≤5%。

2.一级护理：每小时巡视1次，观察患者病情及治疗反应；协助完成生活护理（如进食、洗漱、如厕）；按时执行治疗护理措施（如静脉输液、雾化吸入），操作前严格执行“三查八对”。

3.二级护理：每2小时巡视1次，指导患者进行生活自理，重点观察病情稳定但仍需监测的指标（如术后3天患者的伤口渗液情况）；提醒并协助患者按时服药，指导康复锻炼。

4.三级护理：每3小时巡视1次，了解患者需求，进行健康指导（如饮食、用药、活动注意事项）；督促患者完成自我护理，发现异常及时报告医生。

（三）护理文书质量

1.护理记录单：使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子记录需双人核对），内容客观、真实、准确、及时、完整；眉栏、页码填写齐全，无刮擦、涂改（修改时用双线划在错字上，签名并注明时间）；病情描述避免主观判断（如“患者诉疼痛”而非“患者疼痛明显”），记录时间与医疗记录一致。

2.体温单：体温、脉搏、呼吸绘制规范（腋温“×”、口温“●”、肛温“○”），物理降温后30分钟重测并绘制；血压、体重、出入量填写准确，数据与护理记录单一致。

3.医嘱执行单：转抄医嘱双人核对（转抄者、核对者双签名），执行时间精确到分钟；临时医嘱执行后标记“√”，抢救医嘱执行后6小时内补记；皮试结果记录规范（阳性用红色“+”，阴性用蓝色“-”），并在病历、治疗卡、一览表上标识。

（四）急救物品与设备管理质量

1.急救车管理：实行“五定”（定数量品种、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修），急救药品基数卡与实际药品