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2025年风湿免疫科医师《风湿免疫学》模拟及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.患者女性，32岁，反复双手近端指间关节、掌指关节肿痛2年，伴晨僵1小时，RF86IU/ml（正常＜20），抗CCP抗体235RU/ml（正常＜5），ESR35mm/h，CRP12mg/L。近1月出现双腕关节肿胀，VAS疼痛评分6分。根据2023年ACR/EULAR类风湿关节炎（RA）治疗指南，首选的初始治疗方案是：

A.口服泼尼松10mgqd+羟氯喹200mgbid

B.甲氨蝶呤15mgqw（皮下注射）+阿达木单抗40mgq2w

C.来氟米特20mgqd+双氯芬酸钠75mgbid

D.托法替布5mgbid+柳氮磺吡啶1gbid

答案：B

解析：RA治疗强调“达标治疗”（T2T），初始治疗需根据疾病活动度选择方案。该患者病程2年，当前存在多关节肿痛（双手PIP、MCP、双腕），RF及抗CCP高滴度阳性，ESR/CRP升高，DAS28评分（假设计算为5.2）属中高活动度。2023指南推荐中高活动度RA首选传统合成DMARDs（csDMARDs）联合生物DMARDs（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。甲氨蝶呤（MTX）是基石药物，联合TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）为一线方案（B正确）。单药csDMARDs（如A中的羟氯喹、C中的来氟米特）或NSAIDs（C中的双氯芬酸钠）不足以控制中高活动度。托法替布（JAK抑制剂）虽为tsDMARDs，但指南推荐优先联合MTX（D未明确联合MTX，且未说明是否存在结核等禁忌）。

2.系统性红斑狼疮（SLE）患者出现持续性蛋白尿（尿蛋白定量1.2g/24h）、血肌酐110μmol/L（基线85μmol/L），肾活检提示Ⅲ型狼疮肾炎（LN）伴活动性病变（细胞性新月体）。根据2023年KDIGO狼疮肾炎指南，首选诱导治疗方案是：

A.泼尼松0.5mg/kg/d+吗替麦考酚酯（MMF）2g/d

B.甲泼尼龙冲击（500mg/d×3d）+环磷酰胺（CTX）0.75g/m2q4w×6次

C.贝利尤单抗10mg/kgq4w+羟氯喹400mg/d

D.他克莫司0.1mg/kgbid+硫唑嘌呤2mg/kg/d

答案：A

解析：Ⅲ型LN（局灶性）伴活动性病变（如细胞性新月体）需积极诱导治疗。2023KDIGO指南推荐：轻中度LN（尿蛋白＜3g/d，血肌酐未显著升高）首选MMF（2-3g/d）或低剂量CTX（0.5-0.75g/m2q4w）联合激素；重度LN（如IV型、大量蛋白尿）可考虑甲泼尼龙冲击。该患者尿蛋白1.2g/d，血肌酐轻度升高（未达肾衰竭），属轻中度，MMF（A）为首选（证据等级1A）。甲泼尼龙冲击（B）多用于严重活动（如新月体肾炎伴肾功能急剧恶化）；贝利尤单抗（C）为维持治疗或联合用药，非诱导首选；他克莫司（D）可作为MMF/CTX不耐受时的替代，但指南优先推荐MMF。

3.患者男性，45岁，反复左足第一跖趾关节红肿热痛3年，发作时血尿酸680μmol/L（正常180-420），近1年发作频率5次/年，超声提示第一跖趾关节“双轨征”。根据2023年ACR痛风管理指南，降尿酸治疗（ULT）的目标值及首选药物是：

A.血尿酸＜360μmol/L，别嘌醇（起始50mgqd）

B.血尿酸＜300μmol/L，非布司他（起始40mgqd）

C.血尿酸＜360μmol/L，苯溴马隆（起始25mgqd）

D.血尿酸＜300μmol/L，丙磺舒（起始250mgbid）

答案：B

解析：痛风患者ULT目标需根据病情：有痛风石或频繁发作（≥2次/年）需＜300μmol/L（无石且发作＜2次/年为＜360μmol/L）。该患者发作频率5次/年，超声“双轨征”提示尿酸盐沉积（类似痛风石），故目标＜300μmol/L（排除A、C）。首选ULT药物：别嘌醇为一线，但需评估HLA-B5801（亚裔高风险）；非布司他为次选，适用于别嘌醇不耐受或疗效不佳。患者未提及HLA-B5801检测结果，但指南推荐频繁发作者可优先选择非布司他（B正确）。苯溴马隆（C）适用于尿酸排泄减少且无肾结石者；丙磺舒（D）因副作用多已少用。

4.患者女性，50岁，口干、眼干5年，进干食需饮水，Schirmer试验左眼3mm、右眼2mm，泪膜破裂时间（BUT）左眼5秒、右眼4秒，唾液流率0.1ml/min（正常＞0.3），抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+）。近2月出现双下肢紫癜样皮疹，24小时尿蛋白0.4g。最可能的诊断是：

A.原发性干燥综合征