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疑难病例讨论记录模版

一、病例基本信息

-患者姓名：[具体姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[具体职业]

-入院日期：[具体日期]

-入院科室：[具体科室]

-住院号：[具体号码]

二、病例介绍

（一）主诉

患者因“[具体主要症状及持续时间]”入院。例如，患者因“反复胸痛伴心悸3个月，加重1周”入院。

（二）现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，如胸痛表现为[具体性质，如压榨性、刺痛等]，部位位于[具体部位，如心前区、胸骨后等]，程度[描述程度，如轻度、中度、重度]，每次持续[具体时长]，可自行缓解或经[何种方式，如休息、服药等]缓解。伴随症状有[列举伴随症状，如心悸、胸闷、呼吸困难等]。近1周来，上述症状[描述加重情况，如发作频率增加、程度加重等]，遂来我院就诊。

患病以来，患者精神[描述精神状态，如欠佳、一般等]，食欲[描述食欲情况，如减退、正常等]，睡眠[描述睡眠情况，如差、尚可等]，大小便[描述大小便情况，如正常、便秘等]，体重[描述体重变化，如无明显变化、减轻等]。

（三）既往史

患者既往有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，血压/血糖控制情况[描述控制情况，如良好、欠佳等]。否认[列举其他重要疾病，如冠心病、肝炎等]病史，否认[列举手术、外伤等情况]史，否认[列举输血史、药物过敏史等]。

（四）个人史

患者出生并居住于[具体地点]，生活规律，无[不良嗜好，如吸烟、酗酒等]，[描述职业相关情况，如工作环境是否有有害物质接触等]。

（五）家族史

家族中无[遗传性疾病，如遗传性高血压、血友病等]病史，父母、兄弟姐妹健康状况[描述健康情况]。

（六）体格检查

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

-一般情况：发育[描述发育情况，如正常、欠佳等]，营养[描述营养状况，如良好、中等、不良等]，神志[描述神志状态，如清楚、嗜睡等]，精神[描述精神状态]，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：皮肤色泽[描述色泽情况，如正常、苍白等]，弹性[描述弹性情况，如正常、减退等]，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

-头颈部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜[描述结膜情况，如无充血、苍白等]，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇[描述口唇情况，如无紫绀、红润等]，伸舌居中，咽[描述咽部情况，如无充血等]，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动[描述搏动情况，如正常等]，颈静脉[描述颈静脉情况，如无怒张等]，气管居中，甲状腺[描述甲状腺情况，如无肿大等]。

-胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动[描述呼吸运动情况，如对称等]，触觉语颤[描述语颤情况，如正常等]，叩诊呈[描述叩诊音，如清音等]，双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如清晰等]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于[具体位置]，无震颤，心界[描述心界情况，如无扩大等]，心率[具体心率值]次/分，律[描述心律情况，如齐、不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音[具体肠鸣音次数]次/分。

-四肢脊柱：四肢无畸形，活动自如，脊柱无压痛、叩击痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L。

-其他：如甲状腺功能、肿瘤标志物等检查结果[具体描述检查结果]。

-影像学检查

-心电图：[描述心电图表现，如窦性心律，ST-T改变等]。

-胸部X线：[描述胸部X线表现，如双