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2025版糖尿病患者围术期口服降糖药管理方案

2025版糖尿病患者围术期口服降糖药管理以分层风险为核心，遵循“术前精准停药、术中以胰岛素控糖、术后逐步复药”原则，重点规避低血糖、乳酸酸中毒、酮症酸中毒等风险，同时维持血糖在安全区间。以下是系统化管理方案：

一、核心目标与基线评估

血糖目标：择期手术术前空腹5.6–10.0mmol/L、随机＜13.9mmol/L；术中4.4–10.0mmol/L；术后禁食期7.8–13.9mmol/L，恢复进食后同术前标准。

基线评估：术前查HbA1c（建议择期手术＜8.0%）、肝肾功能、电解质；eGFR＜60mL/min需重点调整二甲双胍与SGLT2i；存在酮症酸中毒/高渗状态先纠正再手术。

二、术前口服降糖药调整（按药物类别）

药物类别

术前调整方案

核心风险

二甲双胍

eGFR＞60：术前24h停；eGFR45–60或中大型手术：术前48h停；eGFR＜45或用造影剂：术前48h停，术后肾功能稳定再恢复

乳酸酸中毒

SGLT2抑制剂

术前3–4d停，术后恢复进食且酮体转阴后重启

围术期酮症酸中毒（尤其禁食/容量不足时）

磺脲类/格列奈类

术前24h停，避免禁食期低血糖

低血糖

DPP-4抑制剂

手术当天停，术后恢复进食即重启

低血糖风险低，可快速复药

GLP-1RA

日制剂：手术当天停；周制剂：术前7d停；术后恢复进食且无呕吐/误吸风险后重启

延迟胃排空致误吸，需麻醉前评估胃内容物

噻唑烷二酮类

可使用至手术当天，心功能不全者慎用

液体潴留/水肿

三、术中管理要点

用药原则：手术当日早晨停用所有口服降糖药，改用静脉胰岛素或基础胰岛素±短效胰岛素强化控糖；仅局麻、小型、无需禁食的低风险手术可维持部分口服药（如DPP-4i）。

血糖监测：术中每30min测1次，波动大时加密；优先床旁快速血糖仪，必要时连续血糖监测（CGM）辅助但需指血校准。

胰岛素方案：基础胰岛素用原剂量的75%–80%；术中高血糖予短效胰岛素静脉输注，血糖＞10.0mmol/L时按每升高2.8mmol/L追加1–2U。

四、术后复药与血糖管理

复药时机：恢复正常进食且无呕吐/腹泻、肾功能稳定后逐步重启口服药；二甲双胍需确认eGFR稳定且无肾灌注不足，术后24–48h再用；SGLT2i需排除酮症、恢复进食后重启。

阶梯过渡：

禁食/流质期：静脉胰岛素泵注，每1–2h监测，血糖7.8–13.9mmol/L。

半流质至普食期：改为“基础+餐时”胰岛素，血糖达标后按术前方案复口服药。

小型手术、血糖控制佳者：术后可直接复口服药，避免低血糖。

五、特殊场景处理

急诊手术：优先用胰岛素控制血糖至≤14.0mmol/L，边手术边纠正高血糖/酮症；术后稳定再评估口服药方案。

造影剂使用：eGFR＜45者停用二甲双胍，造影后48h复查肾功能正常再恢复。

老年/衰弱患者：血糖目标可放宽至≤11.1mmol/L，避免严格控糖诱发低血糖。

六、安全核查清单

术前确认停药时长与eGFR、酮体、电解质结果。

术中备50%葡萄糖，低血糖（＜3.9mmol/L）时立即静推10–20mL并复测。

术后记录首次复药时间，48h内监测肾功能与血糖波动。