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甲状腺癌中国肿瘤整合整治指南

甲状腺癌是我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心最新统计数据，其发病率在女性恶性肿瘤中位列第四，且年轻化趋势显著。随着精准医学和多学科诊疗模式的发展，甲状腺癌的诊治已从单一手术治疗转向涵盖筛查、诊断、治疗、随访及康复的全周期整合管理。我国结合本土流行病学特征、诊疗实践及国际循证医学证据，形成了具有中国特色的甲状腺癌整合诊治体系，核心在于通过多学科协作（MDT）实现个体化、规范化、全程化诊疗。

一、流行病学特征与病理分型

我国甲状腺癌以分化型甲状腺癌（DTC）为主，占比超过90%，其中乳头状甲状腺癌（PTC）占85%-90%，滤泡状甲状腺癌（FTC）占5%-10%；髓样癌（MTC）约占2%-4%；未分化癌（ATC）不足1%。PTC好发于30-50岁女性，具有多灶性、淋巴结转移率高（约50%-70%）但预后较好的特点；FTC多见于中老年女性，血行转移风险较高（肺、骨转移为主）；MTC起源于甲状腺滤泡旁C细胞，可分泌降钙素（CT），部分为遗传性（约25%与RET基因突变相关）；ATC恶性程度极高，中位生存期仅5-8个月，多发生于60岁以上人群。

流行病学数据显示，我国甲状腺癌发病率近10年增长约4-5倍，与高分辨率超声普及、诊断阈值降低密切相关，但死亡率保持稳定（约0.4/10万），提示多数患者为惰性病变，过度诊疗需警惕。

二、规范化诊断流程

甲状腺癌诊断需遵循“临床评估-影像学筛查-细胞/分子病理学确诊”的阶梯式路径。

1.临床评估

重点关注甲状腺结节的危险因素：年龄＜14岁或＞70岁、男性、有甲状腺癌家族史（尤其MTC）、童年头颈部放疗史、结节生长迅速（体积6个月增大50%或直径增长20%以上）、伴声音嘶哑/吞咽困难/呼吸困难（提示侵犯周围组织）、颈部淋巴结肿大（质地硬、固定、融合）。触诊可发现结节大小、质地、活动度，但敏感性有限。

2.影像学检查

超声是甲状腺结节的首选筛查手段，推荐采用TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）分类：3类及以下（恶性风险＜5%）建议随访；4类（4a恶性风险5%-10%，4b10%-50%，4c50%-90%）需结合细针穿刺（FNA）；5类（恶性风险＞90%）直接手术。超声需重点观察：边界不清、微小钙化（≤2mm，砂砾样）、纵横比＞1、血流紊乱、颈部淋巴结异常（皮质增厚、囊性变、钙化、血流异常）。

CT/MRI主要用于评估肿瘤外侵（如气管、食管、喉返神经受累）、纵隔淋巴结转移及远处转移（肺、骨），增强CT可显示肿瘤血供，但需注意碘造影剂对后续放射性碘（RAI）治疗的影响（需间隔4-6周）。

3.细胞病理学与分子检测

FNA是术前确诊的金标准，要求至少2针、每针≥6组有效细胞，Bethesda分类系统（III类不典型增生/意义不明确，V类可疑恶性，VI类恶性）指导后续处理。对BethesdaIII/IV类（滤泡性或可疑滤泡性肿瘤），FNA无法鉴别良恶性，需结合分子检测（如BRAFV600E、TERT启动子、RAS突变）或手术病理。

分子检测推荐用于：①FNA结果不确定（BethesdaIII/IV类）；②评估侵袭性（如BRAFV600E突变提示淋巴结转移风险高，TERT突变提示复发风险增加）；③遗传性MTC家系筛查（RET基因检测）。

三、个体化治疗策略

治疗方案需综合肿瘤分期（AJCC第8版）、病理类型、分子特征、患者年龄及合并症制定，强调“去过度化”与“精准化”平衡。

1.分化型甲状腺癌（DTC）

（1）手术治疗：

-对于≤1cm、无高危因素（如BRAF突变、淋巴结转移、外侵）的低危PTC，可选择腺叶+峡部切除（缩小手术范围），但需严格评估多灶性（对侧叶是否存在结节）；

-肿瘤＞1cm、多灶、淋巴结转移、外侵或高危分子特征（如BRAF+TERT双突变）推荐全甲状腺切除；

-中央区淋巴结清扫（VI区）是DTC手术的核心，无论是否触及肿大淋巴结（临床N0患者中央区转移率约30%-50%），但需避免扩大清扫（如II-IV区）导致的喉返神经/甲状旁腺损伤；

-侧颈淋巴结转移（cN1b）需行功能性颈淋巴结清扫（保留副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉）。

（2）放射性碘（RAI）治疗：

清甲治疗（去除残留甲状腺组织）适用于高危患者（肿瘤＞4cm、外侵、淋巴结转移≥5个或直径＞3cm、远处转移），中危患者（如BRAF突变、淋巴结转移1-4个）需个体化评估；清灶治疗用于术后残留或复发转移病灶（需TSH刺激后Tg升高且RAI阳性）。RAI剂量根据病灶大小调整（清甲30-100mCi，清灶100-200mCi），治疗前需低碘饮食（碘摄入＜50μg/天）2-4周，停用左甲状腺素（L-T4）4-6周或使用重组人T