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中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南

肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，根据国家癌症中心2022年发布的统计数据，我国肺癌年新发病例约82.8万，死亡病例约71.7万，占恶性肿瘤死亡总数的23.8%。其疾病负担沉重，规范诊疗对改善患者预后至关重要。中华医学会肿瘤学分会基于循证医学证据，结合我国临床实际，制定以下肺癌临床诊疗规范。

一、流行病学与危险因素

肺癌的发生是遗传与环境因素共同作用的结果。吸烟是最主要的危险因素，约85%的肺癌病例与吸烟相关，包括主动吸烟和二手烟暴露。吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年数）≥400的人群，肺癌发病风险较不吸烟者高10-20倍。非吸烟人群中，环境因素（如厨房油烟、室内装修污染、室外空气污染PM2.5超标）、职业暴露（石棉、氡气、砷、铬等）、慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化）及家族史（一级亲属患肺癌）是重要风险因素。近年来，女性非吸烟肺腺癌比例上升，提示需关注室内外环境暴露的综合影响。

二、病理与分子分型

病理诊断是肺癌确诊的金标准，需通过组织或细胞学标本完成。标本获取方式包括经皮肺穿刺活检、支气管镜活检（包括超声支气管镜引导下穿刺）、胸腔镜/开胸手术切除标本及胸水细胞学检查等。标本需及时固定（10%中性福尔马林，固定时间6-48小时），避免过度固定影响分子检测。

组织学分型采用世界卫生组织（WHO）2021年分类标准，主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC占85%以上，包括腺癌（约50%）、鳞癌（约30%）、大细胞癌及其他罕见类型；SCLC约占15%，具有神经内分泌特征，恶性程度高，易早期转移。

分子分型检测是晚期NSCLC治疗的关键。所有NSCLC患者（腺癌、含腺癌成分的混合癌）确诊时需常规检测EGFR、ALK、ROS1、MET14号外显子跳跃突变（METex14）、RET融合、NTRK融合、KRASG12C突变及PD-L1表达（肿瘤比例评分TPS）；鳞癌患者建议检测EGFR（尤其是不吸烟或年轻患者）、ALK、ROS1及PD-L1。检测方法推荐二代测序（NGS）同时检测多个基因，以提高效率；若无法进行NGS，可采用实时荧光定量PCR（qPCR）检测已知热点突变（如EGFR），荧光原位杂交（FISH）或免疫组化（IHC）检测ALK/ROS1融合。SCLC需检测PD-L1（用于免疫治疗选择）及RB1、TP53等肿瘤抑制基因（研究阶段）。

三、诊断与分期

（一）临床症状与筛查

早期肺癌多无特异性症状，部分患者表现为刺激性干咳、痰中带血、胸痛或发热（阻塞性肺炎）。高危人群（年龄≥40岁且吸烟指数≥400、戒烟≤15年、有职业暴露史或肺癌家族史）应每年进行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查。LDCT发现肺部结节时，需根据结节大小、形态（如分叶、毛刺、空泡征）、密度（实性、磨玻璃、混合密度）评估恶性风险，直径≤8mm的实性结节建议3-12个月随访，混合密度结节需缩短随访间隔（3-6个月），直径8mm或具有恶性特征的结节应尽早活检。

（二）影像学与功能检查

胸部增强CT是评估肿瘤位置、大小、侵犯范围及纵隔淋巴结的首选方法；PET-CT用于分期（尤其淋巴结转移和远处转移评估）及疗效评价，SUVmax≥2.5提示恶性可能；头颅MRI（平扫+增强）用于脑转移筛查（晚期患者常规检查）；骨扫描或全身骨MRI用于骨转移检测；腹部超声或CT用于肝、肾上腺转移评估。

（三）分期标准

NSCLC采用AJCC/UICC第8版TNM分期，根据原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）分为I-IV期。T分期关注肿瘤最大径（≤1cm为T1a，1-2cm为T1b，2-3cm为T1c，3-4cm为T2a，4-5cm为T2b，5-7cm为T3，7cm或侵犯周围结构为T4）；N分期强调淋巴结转移位置（N1为同侧支气管周围/肺门淋巴结，N2为同侧纵隔/隆突下淋巴结，N3为对侧或锁骨上淋巴结）；M分期中M1a为对侧肺/胸膜转移或恶性胸水，M1b为单个器官单灶转移，M1c为单个器官多灶或多个器官转移。

SCLC采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期，分为局限期（肿瘤限于单侧胸腔，可被一个放射野覆盖）和广泛期（超出上述范围）。

四、治疗原则

（一）非小细胞肺癌

1.I-II期（早期）

以手术治疗为核心，首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（N0患者可考虑亚肺叶切除，但需严格评估肺功能及复发风险）。术后病理提示高危因素（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、淋巴结包膜外侵犯）的IB期及II期患者，推荐辅助化疗（顺铂+培美曲塞/长春瑞滨/吉西他滨，4周期）；EGFR敏感突变（19外显子缺失/L858R）患者，术后可选择奥希替尼辅助治疗（3年），显著降低复发风险。

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