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中国重症卒中管理指南2025

重症卒中是指因脑血管突然破裂或阻塞导致严重神经功能缺损，病情进展迅速、死亡率及致残率极高的临床急症。其管理需贯穿院前急救、急诊处理、重症监护、并发症防治及康复全程，强调多学科协作与个体化精准干预。以下为核心内容：

一、重症卒中的定义与评估分层

重症卒中的界定需结合临床症状、神经功能评分及影像学特征。临床症状表现为意识障碍（GCS评分≤8分）、严重肢体瘫痪（肌力0-2级）、凝视麻痹、言语不能或严重构音障碍；神经功能评分以NIHSS评分≥16分为主要参考（出血性卒中可参考I-CHSS评分≥3分）；影像学提示大血管闭塞（LVO，如颈内动脉、大脑中动脉M1段闭塞）、大面积脑梗死（ASPECTS评分≤5分）、脑出血量＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下）、伴中线移位＞5mm或脑疝征象。

评估分层需在入院后30分钟内完成，采用“三维评估体系”：①临床评估：动态监测GCS、NIHSS评分，记录生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）及瞳孔变化；②影像评估：急诊头颅CT（排除出血）联合CTA/CTV（明确血管情况）或MRI（DWI+MRA），出血性卒中需CTA排查血管畸形；③实验室评估：血常规、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原）、血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶谱及高敏肌钙蛋白（排除心源性卒中）。

二、早期识别与院前转运

院前急救的核心目标是缩短“发病至医院”时间（D2H），强调“黄金1小时”原则。急救人员需掌握卒中快速识别工具（如BE-FAST：平衡障碍、视力异常、面部不对称、肢体无力、言语障碍、时间记录），对疑似重症卒中患者立即启动转运流程，同时通过急救信息系统向目标医院推送患者信息（包括发病时间、症状、初步生命体征）。转运途中需维持生命体征稳定：①气道管理：意识障碍患者予口咽通气管或气管插管，维持SpO?≥95%；②血压控制：缺血性卒中未溶栓者收缩压（SBP）维持140-180mmHg，拟溶栓者SBP＜185mmHg、DBP＜110mmHg；出血性卒中SBP控制在140mmHg（根据基础血压调整，避免过低导致脑灌注不足）；③血糖管理：维持4.4-10mmol/L，低血糖（＜3.9mmol/L）予50%葡萄糖20ml静推，高血糖（＞10mmol/L）予胰岛素输注；④体位：平卧位，头偏向一侧（防误吸），颅内高压者头高位15-30°。

三、急诊快速处理（0-2小时）

（一）绿色通道建设

医院需建立“卒中急救团队”（包括神经科、神经外科、影像科、麻醉科、重症医学科），确保患者到达急诊后10分钟内完成首次评估，20分钟内完成头颅CT检查，30分钟内出具影像报告。缺血性卒中患者符合溶栓/取栓条件时，溶栓开始时间（D2N）≤60分钟，取栓穿刺时间（D2P）≤90分钟。

（二）缺血性重症卒中的急诊干预

1.静脉溶栓（IVT）：适应症为发病4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶），NIHSS评分4-25分，排除出血禁忌（如近3个月颅内出血、严重创伤/手术史、血小板＜100×10?/L、血糖＜2.7mmol/L）。rt-PA剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%静推（1分钟内），剩余90%静滴（60分钟内）。溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝治疗，监测血压（每15分钟1次×2小时，后每30分钟×6小时，再每小时×16小时），目标SBP＜180mmHg；若出现神经功能恶化，立即复查CT排除出血。

2.血管内治疗（EVT）：适应症为前循环LVO（颈内动脉、大脑中动脉M1段），发病6小时内（或基于多模式CT/MRI的灌注匹配，核心梗死体积＜70ml且缺血半暗带体积≥核心2倍，可延长至24小时），ASPECTS评分≥6分（后循环可放宽至4分）。禁忌症包括严重出血倾向、预期生存＜90天、NIHSS评分＜6分（非致残性卒中）。取栓术后24小时内维持SBP120-140mmHg（无高血压病史）或基础血压的80-90%（有病史），予替罗非班（0.15μg/kg/min×24小时）抗血小板，24小时后启动阿司匹林（300mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板（DAPT），持续3个月（出血风险低者）。

3.桥接治疗：静脉溶栓后仍存在LVO或神经功能无改善，需立即行EVT，无需等待溶栓药物代谢（rt-PA溶栓后4.5小时内可启动取栓）。

（三）出血性重症卒中的急诊干预

1.血压管理：目标SBP130-140mmHg（依据INTERACT2研究），首选静脉药物（拉贝洛尔5-20mg静推，或尼卡地平0.5-2μg/kg/min泵注），避免血压波动＞20mmHg。

2.颅内压（ICP）控制：ICP＞20mmHg或出现脑疝征象（瞳孔不等大、意识进行性恶化）时，予20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，