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中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识

重症患者由于疾病应激、代谢紊乱及器官功能障碍，常存在严重的营养风险，肠外营养（parenteralnutrition,PN）作为营养支持的重要组成部分，在无法通过肠内营养（enteralnutrition,EN）满足需求时发挥关键作用。本共识基于循证医学证据，结合中国重症患者临床特点，对PN的适用人群、评估与监测、营养需求计算、实施策略及并发症管理等核心内容进行规范。

一、适用人群与启动时机

重症患者PN的适用需严格遵循“当EN不可行或不足时启动PN”的原则。具体适用人群包括：（1）EN禁忌：如严重胃肠道功能障碍（肠梗阻、肠瘘、消化道出血急性期）、严重腹腔感染未控制、短肠综合征早期（残余小肠＜100cm）；（2）EN无法达标：经规范EN支持5-7天仍无法满足目标能量需求的60%；（3）高代谢状态患者（如大面积烧伤、严重创伤）早期EN耐受性差时，需联合PN以避免营养不足。

启动时机方面，对于无严重代谢紊乱的重症患者，若EN在24-48小时内无法达标，建议在入院后48-72小时内启动PN；对于存在严重代谢应激（如脓毒症休克、多器官功能障碍综合征）的患者，需先稳定生命体征（血流动力学、酸碱平衡、电解质紊乱纠正），待应激期缓解（通常3-5天）后启动PN，避免早期过度喂养加重代谢负担。

二、营养风险评估与监测

（一）营养风险评估

入院24小时内完成营养风险筛查，推荐使用NRS-2002（NutritionalRiskScreening2002）量表，评分≥3分提示存在营养风险，需制定个体化营养支持方案。对于无法配合的昏迷或机械通气患者，需结合血清前白蛋白（PA，正常20-40mg/dL）、转铁蛋白（TF，正常2.0-4.0g/L）、淋巴细胞计数（正常1.0-4.0×10?/L）等实验室指标综合评估。

（二）代谢与器官功能监测

1.代谢指标：每日监测血糖（目标范围6-10mmol/L）、电解质（血钾3.5-5.0mmol/L，血钠135-145mmol/L，血磷0.8-1.5mmol/L）；每周2-3次监测肝肾功能（ALT/AST＜2倍正常值上限，血肌酐根据基础值调整）、血脂（甘油三酯＜1.7mmol/L）及血氨（正常＜50μmol/L）。

2.器官功能：心功能不全患者需监测中心静脉压（CVP，正常5-12cmH?O）及每搏输出量；急性肾损伤（AKI）患者监测尿量（＞0.5mL/kg/h）及血尿素氮（BUN，正常3.2-7.1mmol/L）；呼吸功能不全患者关注二氧化碳产生量（VCO?），避免葡萄糖过量导致呼吸商（RQ）升高（目标RQ0.7-0.85）。

三、营养需求计算与配方选择

（一）能量需求

采用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE）为金标准，无条件时按20-25kcal/kg/d估算（实际体重，肥胖患者使用理想体重或调整体重：调整体重=理想体重+0.4×（实际体重-理想体重））。高代谢状态（如烧伤面积＞30%TBSA）可增加至30-35kcal/kg/d，脓毒症患者避免超过25kcal/kg/d以防过度喂养。

（二）蛋白质需求

目标蛋白摄入量1.2-2.0g/kg/d（实际体重），其中80%为必需氨基酸。严重创伤、烧伤或低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）患者可增至2.0-2.5g/kg/d；AKI未透析患者限制至0.8-1.2g/kg/d，透析患者增加至1.2-1.5g/kg/d；肝功能不全（Child-PughB/C级）患者减少芳香族氨基酸，增加支链氨基酸（占比45%-50%）。

（三）宏量营养素配比

1.碳水化合物：占总能量50%-60%，推荐葡萄糖输注速率≤4mg/kg/min（约6-8g/kg/d），避免高血糖及肝脂肪变性。

2.脂肪：占总能量20%-30%，推荐中长链脂肪乳（MCT/LCT）或ω-3脂肪酸（如鱼油脂肪乳），其中ω-3占脂肪供能比5%-10%以减轻炎症反应。脂肪输注速率≤0.15g/kg/h（约2-3g/kg/d），甘油三酯＞4.5mmol/L时暂停脂肪乳剂。

3.水与电解质：液体需求30-40mL/kg/d（心肾功能不全者调整），钠50-100mmol/d，钾40-80mmol/d，镁8-20mmol/d，磷10-30mmol/d（根据血磷水平调整）。

（四）微量营养素

每日补充脂溶性维生素（A900μg，D5μg，E10mg，K70μg）及水溶性维生素（B?1.2mg，B?1.4mg，B?1.7mg，B??2.4μg，C100mg，烟酸16mg，泛酸5mg，生物素30μg，叶酸400μg）；微量元素（铜0.3mg，锌2.5-4.0mg，锰0.15-0.8mg，铬10-15μg，硒20