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肿瘤内科手册

肿瘤内科是临床医学中针对良恶性肿瘤进行综合诊疗的重要分支，其核心在于通过多学科协作、个体化治疗及全程管理，实现肿瘤患者的生存获益与生活质量提升。以下从基础认知、诊断流程、治疗原则、症状管理、随访康复及特殊人群处理等方面展开详细阐述。

一、肿瘤基础认知

肿瘤是机体细胞在多种致瘤因素作用下，发生异常增殖与分化而形成的新生物，分为良性与恶性两大类。良性肿瘤生长缓慢、边界清晰、不转移，通常通过手术切除可治愈；恶性肿瘤（癌症）则具有侵袭性、转移性及无限增殖特性，需结合手术、药物、放疗等综合干预。

从组织学分类，恶性肿瘤主要包括上皮来源的“癌”（如肺癌、胃癌）、间叶组织来源的“肉瘤”（如脂肪肉瘤、骨肉瘤）、淋巴造血系统的“淋巴瘤”及“白血病”等。近年来，分子分型在肿瘤诊疗中的地位日益凸显，例如非小细胞肺癌的EGFR、ALK、ROS1等驱动基因突变检测，乳腺癌的ER/PR/HER2状态评估，结直肠癌的RAS/BRAF突变分析，均直接影响治疗方案选择与预后判断。

流行病学数据显示，我国恶性肿瘤发病率与死亡率呈逐年上升趋势，肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌为常见高发癌种。环境因素（如吸烟、空气污染）、饮食因素（高盐、腌制食品）、感染因素（HPV、HBV、EBV）及遗传易感性（如BRCA1/2基因突变）是主要致病风险。

二、肿瘤诊断流程

精准诊断是制定治疗方案的前提，需结合病史采集、体格检查、辅助检查及多学科讨论（MDT）完成。

1.病史采集

重点关注症状发生时间、进展速度（如咳嗽伴血痰持续时间）、伴随症状（体重下降≥5%提示肿瘤消耗）；既往史需记录慢性疾病（如乙肝与肝癌关联）、手术史（如结直肠息肉切除史）、肿瘤家族史（遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征）；个人史涵盖吸烟（包年数）、饮酒（类型及量）、职业暴露（如石棉接触与间皮瘤）等。

2.体格检查

除全身系统检查外，需重点触诊浅表淋巴结（锁骨上、腋窝）、腹部包块（肝脾肿大、肠道占位），观察皮肤黏膜（黄疸提示肝胆胰肿瘤）、体表肿物（质地、活动度、压痛）。

3.辅助检查

-影像学：超声用于甲状腺、乳腺等浅表器官初筛；CT（增强）可清晰显示肺、腹腔肿瘤大小、侵犯范围及淋巴结转移；MRI对脑、脊髓、软组织肿瘤分辨率更高；PET-CT通过代谢显像评估全身转移灶，适用于分期及疗效评价。

-实验室检测：肿瘤标志物（如CEA与结直肠癌、CA125与卵巢癌）可辅助诊断、监测复发，但需注意假阳性（炎症）与假阴性（早期肿瘤）；血常规（贫血提示消化道肿瘤出血）、肝肾功能（指导药物剂量）为基础评估。

-病理诊断：金标准，包括组织活检（内镜下钳取、CT引导下穿刺）与细胞学检查（胸腹水、细针穿刺）。病理报告需明确组织学类型（如肺腺癌）、分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（如胃癌T分期）及切缘状态（手术标本）。

-分子检测：通过二代测序（NGS）或免疫组化检测驱动基因（如EGFR19del/L858R）、免疫检查点（PD-L1表达）、微卫星不稳定（MSI-H）等，为靶向治疗、免疫治疗提供依据。

4.MDT讨论

由肿瘤内科、外科、放疗科、病理科、影像科等多学科专家共同参与，针对疑难病例（如局部晚期胃癌）、复杂分期（Ⅳ期肺癌寡转移）或治疗矛盾（老年患者手术风险高）制定最优方案，避免单一学科局限性。

三、肿瘤治疗原则

肿瘤治疗强调“早发现早治疗”，但多数患者确诊时已属中晚期，需根据病理类型、分期、分子特征及患者体能状态（ECOG评分0-4分）选择个体化方案。

1.化学治疗

-细胞毒药物：通过干扰DNA合成或有丝分裂杀伤快速增殖细胞，如铂类（顺铂、卡铂）用于肺癌、卵巢癌，紫杉类（紫杉醇、多西他赛）用于乳腺癌、胃癌。需注意骨髓抑制（白细胞减少）、消化道反应（恶心呕吐）、神经毒性（奥沙利铂引起的手足麻木）等不良反应。

-靶向治疗：针对特定分子异常设计，如EGFR突变阳性肺癌使用吉非替尼、奥希替尼，HER2阳性乳腺癌使用曲妥珠单抗，BCR-ABL融合基因阳性慢性髓性白血病使用伊马替尼。用药前必须检测靶点，避免无效治疗；常见不良反应包括皮疹（EGFR-TKI）、高血压（抗血管生成药物）、心脏毒性（HER2抑制剂）。

-免疫治疗：通过解除肿瘤对免疫系统的抑制发挥作用，主要为PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗）。适用于PD-L1高表达（如非小细胞肺癌）、MSI-H/dMMR（如结直肠癌）或TMB高肿瘤。需警惕免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎（咳嗽、呼吸困难）、结肠炎（腹泻、腹痛）、甲状腺功能异常（乏力、体重变化），严重时需激素治疗甚至停药。

2.放射治疗

利用高能射线杀死肿瘤细胞，分为根治