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乙肝防治用药指南2025版

乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝脏疾病，全球约2.96亿人携带HBV，我国仍是乙肝高流行地区，慢性HBV感染者约7500万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万。尽管近年来乙肝疫苗普及显著降低了新发感染率，但现有患者中部分仍面临肝纤维化、肝硬化、肝癌（HCC）等严重结局风险。科学规范的抗病毒治疗是阻断疾病进展的核心手段，鉴于近年来抗病毒药物研发进展、临床证据更新及治疗理念转变，现基于最新循证医学证据及临床实践需求，系统梳理2025年乙肝防治用药关键事项。

一、乙肝治疗目标的分层与动态调整

乙肝治疗的终极目标是降低肝硬化、HCC发生风险及全因死亡率，具体可分为短期目标与长期目标。短期目标为快速抑制HBVDNA复制（通常定义为HBVDNA20IU/mL），减轻肝脏炎症坏死；中期目标着重于免疫控制，即HBeAg血清学转换（HBeAg转阴并出现抗-HBe）或HBsAg转阴（功能性治愈）；长期目标则是通过持续病毒抑制和免疫调控，终止肝fibrosis进展甚至逆转部分肝纤维化，降低终末期肝病风险。

需格外重视“功能性治愈”（即HBsAg转阴或伴抗-HBs阳性，HBVDNA持续检测不到）的临床价值。研究显示，实现功能性治愈的患者5年内HCC发生率仅0.3%-1.0%，显著低于未实现者（5%-15%）。因此，治疗策略应优先考虑提高功能性治愈概率的方案，尤其是对基线HBsAg1500IU/mL、HBeAg阳性但HBVDNA中等水平（10?-10?IU/mL）、ALT轻至中度升高（2-5×ULN）的患者，可探索干扰素联合核苷（酸）类似物（NAs）的优化治疗。

二、抗病毒药物的分类与特性

当前乙肝抗病毒药物主要分为两大类：核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素（IFN），两类药物作用机制互补，NAs通过抑制HBVDNA聚合酶直接抑制病毒复制，IFN则通过激活宿主免疫应答发挥抗病毒及免疫调节作用。

（一）核苷（酸）类似物（NAs）

NAs是目前最常用的口服抗病毒药物，根据耐药屏障、肾毒性及骨骼安全性可分为三代：

第一代（低耐药屏障）：拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）。拉米夫定因耐药率高（治疗5年累计耐药率约70%）、替比夫定因耐药率（5年约50%）及肌病风险（CK升高率约12%），已基本退出一线治疗，仅在特殊情况下（如联合用药）谨慎使用。

第二代（中高耐药屏障）：恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）。恩替卡韦对初治患者耐药率极低（5年1%），但肾功能不全者需调整剂量；TDF抗病毒效力强（治疗48周HBVDNA转阴率90%），耐药屏障高（5年耐药率0），但存在潜在肾毒性（肌酐清除率下降约3-5mL/min/年）及骨密度降低风险（腰椎骨密度年丢失率约1.5%）。

第三代（高耐药屏障、高安全性）：丙酚替诺福韦（TAF）。作为TDF的前体药物，TAF以仅1/10的剂量即可达到与TDF相当的抗病毒效果，显著降低了肾毒性及骨骼毒性（肌酐清除率下降幅度较TDF减少65%，腰椎骨密度丢失减少50%），是目前肾功能不全或骨代谢异常患者的优选。

（二）干扰素（IFN）

包括普通干扰素（IFN-α）及聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α）。普通IFN需隔日注射，血药浓度波动大；Peg-IFN-α通过聚乙二醇修饰延长半衰期，每周注射1次，是目前唯一能实现有限疗程（通常48周）且可能获得功能性治愈的药物。其优势在于治疗结束后仍有持续免疫应答（治疗结束后24周HBsAg转阴率约3%-7%，HBeAg阳性患者HBeAg血清学转换率约30%），但适用人群受限，主要适用于年龄45岁、基线HBsAg1500IU/mL、HBeAg阳性、ALT显著升高（2-10×ULN）、无肝硬化的患者。副作用管理是关键，常见流感样症状（发热、肌肉酸痛，可通过睡前注射及非甾体抗炎药缓解）、骨髓抑制（中性粒细胞或血小板减少，需定期监测及时调整剂量）、甲状腺功能异常（发生率约5%，需定期检测甲状腺功能）及精神异常（抑郁倾向者慎用）。

三、不同人群的个体化用药方案

（一）初治患者的一线选择

所有符合抗病毒指征的初治患者（HBVDNA阳性且ALT持续异常或肝组织学显示炎症坏死≥G2/纤维化≥S2），推荐选择高耐药屏障药物。对于追求功能性治愈且符合干扰素适用条件的患者（如年轻、基线HBsAg低、ALT升高），优先推荐Peg-IFN-α单药治疗（48周）；若患者存在干扰素禁忌（如失代偿期肝硬化、严重抑郁、自身免疫性疾病）或更关注长期安全性（如合并肾病、骨质疏松），则选择TAF；若患者经济条件有限，可选择ETV（需排除肾功能不全）。

（二）经治患者的优化调整

1.NAs