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临床执业医师考试辅导 女性生殖系统

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不孕症与辅助生殖技术

一、不孕症

【概念与分类】

不孕症通常是指——夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。

临床分为原发性不孕和继发性不孕，原发性不孕指婚后未避孕而从未妊娠者；继发性不孕指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。

注意：能怀孕而无正常足月分娩的为不育，如流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。

【病因】

不孕原因不明——“未找到原因”

如未进行腹腔镜与开腹手术，只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

不明原因性不孕——“迷”

进行过腹腔镜与开腹手术，依然没有找到原因。

【诊断】

1.男方检查

（1）病史：了解有无性交困难和生育史，询问有无腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。

（2）体格检查：除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变。

（3）精液常规检查：正常精液量为2～6ml，平均3ml。pH7.0～7.8，室温放置30分钟内液化。精子密度≥20×109/L，精子活率≥50%。

2.女方检查

（1）病史：了解年龄、生长发育史、月经史、性生活史、婚育史、避孕情况，有无结核、内分泌疾病、遗传病家族史等。

（2）体格检查：检查第二性征发育情况、内外生殖器及乳房等。

（3）辅助检查：包括一般辅助检查和女性不孕症特殊检查。

※女性不孕特殊检查

第一步：卵巢功能检查

第二步：输卵管通畅试验

第三步：其它…

免疫学检查：性交后试验、宫颈黏液精液相合试验

两镜检查：宫腔镜检查、腹腔镜检查、

1）第一步：卵巢功能检查：

——了解卵巢有无排卵及黄体功能等，方法有：

基础体温测定

阴道脱落细胞检查

宫颈黏液检查

子宫内膜组织学检查（诊断性刮宫）

E、P、FSH/LH测定

2）第二步：子宫输卵管造影（HSG）及输卵管通液术。

→查输卵管。

3）第三步：其它…

◆影像学：

①腹部或阴道超声检查：了解子宫和卵巢的发育、子宫内膜情况，有无子宫肌瘤、卵巢肿块等病变。

②宫腔镜检查：可直接观察子宫腔和子宫内膜的情况。

③腹腔镜检查：可发现一般常规检查不能发现的不孕原因。

◆免疫学检查：

①测定女方抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等，以排除免疫性不孕。

②性交后精子穿透力试验：可检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力。

③宫颈黏液、精液相合试验。

一般辅助检查

◆胸部X线检查…排除结核，肝、肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病；

◆蝶鞍影像学检查和血催乳激素测定…除外垂体病变。

【女性不孕的治疗】——原则是针对病因治疗。

1.一般治疗包括积极治疗内科慢性疾病，指导性生活，选择合适性交时机等。

2.生殖器官器质性病变的治疗

（1）肿瘤、生殖器炎症、生殖道畸形、宫腔病变等器质性疾病……积极治疗。

（2）输卵管炎症及阻塞的治疗

（2）输卵管炎症及阻塞的治疗

1）输卵管通液注药术：

适应症：输卵管轻度粘连或闭塞。

时间：从月经干净2～3日开始，每周2次，直至排卵期前，可连续2～3个周期。

2）输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、吻合术、整形术以及输卵管子宫移植术

3.内分泌治疗

（1）诱发排卵：适用于无排卵患者。

1）枸橼酸氯米芬（CC）

2）绒促性素（HCG）

3）尿促性素（HMG）

4）其他：

——促泡长，为首选促排卵药

——促泡排

——促泡长

纯化FSH、GnRH激动剂、GnRH拮抗剂、溴隐亭等。

（2）黄体功能不足的治疗：

①补充性治疗：于月经周期第20日开始，每日肌内注射黄体酮10～20mg，连用5日；

②刺激黄体功能：目前多用HCG增强黄体功能，于排卵后4、6、8、10日给予hCG2000U肌内注射，用药后血孕酮明显升高。

（3）改善宫颈黏液：可在排卵前期及排卵期应用小剂量雌激素。

4.免疫性不孕的治疗

如患者抗精子抗体阳性，在性生活时应采用避孕套6～12个月，使患者体内抗精子抗体水平降低。

无效者可行免疫抑制治疗，包括局部和全身治疗。

5.辅助生殖技术（ART）

上述治疗无效时可采用ART。

【例题】

不孕症伴有痛经常发生于

A.卵巢囊肿

B.子宫内膜异位症

C.多囊卵巢综合征

D.子宫内膜炎

E.子宫肌瘤

??

『正确答案』B

【例题】

输卵管阻塞造成不孕与下列