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中医消化道出血病历模板

患者李某，男，45岁，工人，2023年10月15日14时由家属搀扶入院。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，诉头晕乏力，主动陈述病情：“1周前吃了顿火锅后开始拉黑便，每天1-2次，像柏油一样，黏糊糊的，胃里隐隐作痛，像有团火在烧，自己买了奥美拉唑吃，没见好转。今天中午和人吵架后突然觉得喉咙发甜，接着就呕了两口血，暗红色的，里面还有些食物渣子，大概有200毫升，之后又解了一次黑便，量比之前多，现在头重脚轻，站都站不稳。”

现病史：患者1周前无明显诱因（自认为与进食辛辣火锅相关）出现黑便，每日1-2次，量约50-100克/次，质稀黏腻如柏油，伴胃脘部灼痛，痛势持续，无放射，与进食无明显规律，偶有反酸、烧心，无恶心、呕吐。自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg/次，1次/日）3天，症状未缓解，黑便次数及性状无改善。2小时前因情绪激动（与同事争执）后突发恶心，继之呕血2次，第一次呕出暗红色血液约150ml，含少量食物残渣，第二次呕出约50ml，无血块，随后解黑便1次，量约200克，质稀溏，伴头晕目眩、心悸气短，休息后无缓解，由家属急送入院。病程中无发热、咳嗽，无胸痛、呼吸困难，无皮肤黏膜出血点，无黄疸、蜘蛛痣，小便量少色黄（约300ml/日），夜寐欠安，入睡困难，多梦易醒，口干欲冷饮，纳差，仅能进少量稀粥。

既往史：患者10年前因“上腹痛”于当地医院诊断为“慢性浅表性胃炎”，未系统治疗，偶有发作时自行服用胃药（具体不详）。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤及输血史。

个人史：生于本地，长期从事体力劳动，饮食不规律，喜食辛辣、饮酒（白酒约100ml/日，持续15年），吸烟（10支/日，持续20年）。性格急躁，易动怒。否认疫水接触史，否认药物及食物过敏史。

家族史：父亲60岁时因“胃癌”去世，母亲体健，否认其他家族性遗传病史。

四诊

望诊：神志清楚，精神萎靡，面色晄白无华，形体偏瘦，自动体位（平卧位）。皮肤黏膜苍白，无黄染、出血点及蜘蛛痣，巩膜无黄染。口唇色淡，舌质红，苔黄燥，舌底脉络紫暗。咽部无充血，扁桃体无肿大。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

闻诊：语声低微，气息稍促，无异常口臭及体臭，未闻及腹部血管杂音。

问诊：除现病史所述外，进一步追问：胃脘灼痛以剑突下为甚，按之痛减（患者自述按压后稍缓解），痛时伴灼热感，无放射；呕血前自觉胃脘部灼热上冲至咽喉，无胸骨后疼痛；口干明显，喜冷饮，每日饮水约1500ml（平素约800ml），但饮水后胃脘部无不适；大便黑如柏油，黏腻不爽，无里急后重；小便短赤，每日约3次，量少；夜寐欠安，每夜睡3-4小时，梦多，多为争吵梦境；纳食减少，近3日仅进稀粥，每次约100ml，无吞咽困难；无恶寒发热，无盗汗，无关节疼痛，无牙龈出血、鼻出血。

切诊：脉滑数有力（102次/分），腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），双下肢无水肿。

辅助检查：

2023年10月15日急诊：血常规：血红蛋白（Hb）82g/L（参考值130-175g/L），红细胞（RBC）2.8×1012/L（4.3-5.8×1012/L），白细胞（WBC）11.2×10?/L（3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）82%（40-75%），血小板（PLT）210×10?/L（125-350×10?/L）；便常规+潜血：黑便，潜血（++++），镜检未见红细胞；急诊生化：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（9-50U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（15-40U/L），总胆红素（TBIL）12μmol/L（3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）4μmol/L（0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（40-55g/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（2.9-7.5mmol/L），肌酐（Cr）78μmol/L（59-104μmol/L），葡萄糖（GLU）6.2mmol/L（3.9-6.1mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（9.4-12.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（24-36秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（2-4g/L）；急诊胃镜（因患者生命体征平稳后于入院2小时后检查）：胃窦部可见一约1.2cm×1.0cm溃疡，边缘充血水肿，底部覆黑褐色血痂，周围黏膜充血，可见活动性渗血；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔无积液。

中医诊断：血证（胃热壅盛证）

西医诊断：1.上消化道出血（消化性溃疡并出血）；2.慢性浅表性胃炎；3.贫血（中度）

辨证分析：患者长期饮食不节（嗜食辛辣、饮酒），酿生湿热，积