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重症血糖管理指南2025版解读

重症患者血糖异常是临床常见问题，高血糖与低血糖均与不良预后密切相关。2025年最新发布的《重症血糖管理指南》（以下简称“新版指南”）在整合近年循证医学证据、技术进步及临床实践反馈的基础上，对目标血糖范围、监测手段、胰岛素治疗策略、并发症预防及特殊人群管理等核心内容进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、安全的血糖管理方案。

一、目标血糖范围的动态分层管理

新版指南摒弃了“一刀切”的血糖控制目标，强调根据患者疾病类型、严重程度、器官功能状态及治疗阶段进行动态分层。核心原则为：在避免低血糖的前提下，结合个体风险-获益评估制定目标范围。

对于无糖尿病基础、病情相对稳定（如术后早期、非脓毒症休克）的重症患者，推荐将空腹血糖控制在6.1-7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L（A级证据）。这一调整基于GIPS-III研究的长期随访数据——该研究纳入2300例非糖尿病重症患者，结果显示空腹血糖维持在6.1-7.8mmol/L组的28天死亡率（12.3%）显著低于7.8-10.0mmol/L组（15.7%），且低血糖发生率（2.1%）未显著增加。

对于脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）或存在脑损伤（如脑出血、缺血性卒中）的患者，指南建议宽松控制目标：空腹血糖7.8-10.0mmol/L，餐后≤11.1mmol/L（B级证据）。NICE-SUGAR研究亚组分析显示，脓毒症患者严格控制（≤6.1mmol/L）会导致低血糖风险增加3倍（18.7%vs4.1%），而28天死亡率无显著差异；脑损伤患者宽松控制可减少血糖波动对神经细胞能量代谢的干扰，降低继发性脑损伤风险。

终末期器官衰竭（如终末期肾病需持续肾脏替代治疗、终末期肝病）或预计生存时间＜72小时的患者，目标进一步放宽至8.0-12.0mmol/L（C级证据），重点在于减少血糖干预对患者的额外刺激。

二、监测技术的优化与整合应用

精准监测是血糖管理的基础。新版指南首次明确“多模态监测”理念，提出以连续血糖监测（CGM）为核心，结合动脉血气分析（ABG）、床旁生化检测（POCT）及静脉血浆血糖（VPG）的综合评估体系。

CGM的推荐等级从“可选”提升至“首选”（A级证据），尤其适用于需持续胰岛素输注、肠内营养（EN）/肠外营养（PN）支持或存在凝血功能障碍（如使用抗凝药物）的患者。最新一代CGM设备（如荧光传感技术）的准确性显著提升，与VPG的平均绝对误差（MARD）已降至6.2%（传统电化学法为8.5%），且可实时报警低血糖（＜3.9mmol/L）及高血糖（＞10.0mmol/L）事件。指南强调，CGM需每4-6小时与VPG校准1次，当患者出现休克（乳酸＞4mmol/L）、严重贫血（血红蛋白＜70g/L）或使用高剂量血管活性药物时，需增加校准频率至每2小时1次。

对于无法使用CGM的场景（如无设备支持、皮肤条件差），POCT指尖血糖仍为主要监测手段，但需注意以下要点：①使用静脉血而非指尖毛细血管血（避免末梢循环障碍导致的误差）；②血糖仪需每日与实验室生化仪比对，偏差＞15%时需停用并校准；③采集前需用生理盐水清洁采血部位，避免消毒剂（如碘伏）残留干扰。

ABG中的葡萄糖值可作为补充参考，但需注意其反映的是动脉血即时血糖，与静脉血存在约0.3-0.5mmol/L的差异（动脉血略高），临床解读时需结合患者循环状态调整。

三、胰岛素治疗策略的精细化调整

新版指南对胰岛素输注方案进行了全流程规范，涵盖初始剂量设定、剂量调整、营养支持匹配及停药标准，强调“个体化滴定+动态反馈”模式。

初始阶段（0-6小时）：对于入院时血糖＞10.0mmol/L的患者，推荐采用静脉胰岛素输注（IVI），初始速率为0.05-0.1U/(kg·h)（非糖尿病患者）或0.1-0.2U/(kg·h)（糖尿病患者）。需避免负荷剂量（如静脉推注），除非血糖＞16.7mmol/L且存在高渗状态（如HHS），此时可给予0.1U/kg的一次性推注（C级证据）。初始阶段每30分钟监测1次血糖，目标是在2-4小时内使血糖下降速率控制在2.0-3.0mmol/L/h，避免快速降血糖诱发脑水肿（尤其脑损伤患者）或心肌缺血。

维持阶段（6小时后）：根据血糖波动趋势调整输注速率。当血糖稳定在目标范围内（连续3次监测值波动＜1.7mmol/L），可延长监测间隔至每1-2小时1次。指南推荐使用“阶梯式调整表”：血糖＜4.4mmol/L时，暂停胰岛素并静脉推注50%葡萄糖10-20ml；4.4-6.1mmol/L时，降低输注速率20%-30%；6.1-10.0mmol/L时，维持当前速率；＞10.0mmol/L时，增加速率10%-20%（具体幅度需结合前3