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医疗卫生机构医疗质量管理整改报告

根据2023年7月省卫生健康委医疗质量与安全专项督查反馈意见（卫医督〔2023〕12号），结合我院2023年上半年医疗质量安全自查结果，针对督查中指出的12项问题及自查发现的8类风险隐患，我院立即启动三级整改机制（院领导班子统筹、职能部门督导、临床科室落实），制定《医疗质量管理专项整改方案》，明确责任主体、整改时限及评价标准，现将整改工作进展及成效报告如下：

一、问题梳理与归因分析

本次整改聚焦医疗质量核心环节，通过多维度数据比对（2023年1-6月医疗质量指标与2022年同期对比、督查问题清单与科室自查记录交叉验证），系统梳理出八大类突出问题：

1.病历质量规范性不足

抽查200份运行病历及100份归档病历显示，甲级病历率由2022年同期的92.3%降至87.6%。具体表现为：①病程记录及时性欠缺，3日内首次病程记录未在8小时内完成的占比11.2%；②上级医师查房记录代签现象突出，副主任及以上医师查房签字与实际查房时间不符的占比8.5%；③检验检查结果分析不规范，23%的病历对异常检验值未做动态追踪记录；④手术记录书写简略，45份手术病历中12份未详细描述术中关键操作步骤及组织损伤情况。

2.核心制度执行存在漏洞

危急值报告制度执行偏差：2023年1-6月危急值漏报率1.8%（2022年同期0.9%），其中急诊科漏报占比42%，主要原因为护士站与检验科室系统对接延迟导致信息未及时推送；多学科会诊（MDT）流于形式：抽查50例MDT记录，17例无明确会诊结论及后续随访计划，23例未邀请患者及家属参与沟通；手术安全核查制度落实不到位：20例手术中4例未在麻醉实施前完成三方核查，3例未确认患者身份标识（腕带信息与病历不符）。

3.围手术期管理薄弱环节

术前评估不充分：48例Ⅰ类切口手术中15例未进行营养风险筛查（NRS-2002评分），8例未完成血栓风险评估（Caprini评分）；术后管理欠规范：30例术后48小时内患者中，12例未按规范频次监测生命体征（每2小时1次），7例镇痛方案调整未记录原因及患者反馈；手术并发症预警滞后：2例术后出血患者因未及时复查凝血功能（术后6小时未复查）导致处理延迟，平均延误时间2.5小时。

4.药事管理系统性问题

处方合理性待提升：门诊处方合格率由2022年的95.1%降至92.7%，主要问题为超说明书用药未标注依据（占比14%）、抗菌药物联用指征不明确（占比11%）；高危药品管理存在隐患：6个临床科室急救车中高浓度氯化钾（10%）与普通电解质液混放，3个科室未按要求实行“双人双锁”管理；静脉用药调配中心（PIVAS）审方效率不足：肿瘤化疗药物医嘱平均审方时间由15分钟延长至22分钟，影响治疗及时性。

5.护理质量细节把控不严

基础护理落实不到位：压疮高危患者（Braden评分≤12分）翻身记录与实际执行不符的占比23%，4例Ⅰ期压疮因未及时使用减压贴进展为Ⅱ期；管道护理存在风险：12例中心静脉置管患者中3例未按规范频次更换敷料（72小时/次），2例导尿管固定不牢导致非计划性拔管；护理文书书写缺陷：200份护理记录中，35份生命体征记录与医生病程记录时间节点不一致，18份未记录患者主诉变化及护理措施效果评价。

6.医院感染防控环节疏漏

重点部门消毒隔离不达标：内镜中心戊二醛浓度监测记录缺失3次（应每日监测），供应室3台压力蒸汽灭菌器生物监测（每周1次）漏做2次；手卫生依从性下降：医务人员手卫生依从率由2022年的89%降至82%，其中医生组依从率仅78%（护士组85%）；多重耐药菌（MDRO）管理不规范：5例MDRO感染患者中，2例未在24小时内采取接触隔离措施，3例床单元终末消毒未使用含氯消毒液（浓度500mg/L）。

7.医技检查协同效率待提升

检查报告时效性不足：CT检查报告平均出具时间由4小时延长至6小时（急诊患者要求≤2小时），主要因影像科医师人力缺口（现有12人，需15人）导致报告审核延迟；检查结果互认率低：外院3个月内MRI检查结果（符合互认标准）未采用的占比37%，患者重复检查率较2022年上升9%；检验项目危急值反馈路径不畅：血培养阳性结果（需立即报告）由微生物室到临床科室平均耗时45分钟（标准≤30分钟），1例因延迟导致感染性休克患者未及时调整抗生素。

8.患者安全目标落实不均衡

身份识别准确性待加强：门急诊患者凭医保卡/身份证核对身份时，3%的患者存在“一人多卡”信息混乱问题；跌倒/坠床防范措施执行率低：高风险患者（Morse评分≥45分）中，仅68%落实床栏保护及地面防滑标识，2例跌倒事件均发生在未佩戴防跌倒手环的患者；不良事件上报主动性不足：2