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血透个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，慢性肾小球肾炎病史12年，2023年3月因恶心呕吐、全身水肿入院，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）。实验室检查示血肌酐1028μmol/L，尿素氮32.6mmol/L，血红蛋白68g/L，血钾6.8mmol/L，钙1.78mmol/L，磷2.3mmol/L。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片治疗。经多学科会诊后，确定行规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，采用碳酸氢盐透析液，低分子肝素抗凝。

二、治疗方案制定

（一）血管通路选择

经右侧颈内静脉置入临时导管建立血管通路，术后行胸部X线确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处。超声评估显示左前臂头静脉直径2.8mm，桡动脉直径2.2mm，符合自体动静脉内瘘（AVF）手术条件，于入院后第7天行左前臂桡动脉-头静脉端侧吻合术。术后每日监测内瘘杂音及震颤强度，使用握力球进行功能锻炼，每次10分钟，每日3次。

（二）透析处方设定

血液净化方式：采用高通量血液透析（HFHD），透析器型号为Fx80（面积1.8m2，超滤系数59ml/(h·mmHg)），血流量250-300ml/min，透析液流量500ml/min。

抗凝方案：首剂低分子肝素钙3000IU静脉注射，维持剂量500IU/h，透析结束前30分钟停用。监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在45-60秒。

容量管理：干体重设定为62kg，每次超滤量根据前一日体重变化调整，控制每小时超滤率≤体重的1%（约600ml/h）。

电解质调整：透析液钠离子浓度138mmol/L，钾离子2.0mmol/L，钙离子1.5mmol/L，碳酸氢根32mmol/L。

三、护理实施要点

（一）透析前评估

生命体征监测：测量血压152/88mmHg，心率78次/分，体温36.5℃，呼吸18次/分，SpO?97%。双肺听诊未闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。

血管通路评估：左前臂AVF术后28天，内瘘震颤分级3级（全段可触及），杂音呈连续性吹风样，峰值流速180cm/s。触诊吻合口处无异常包块，皮肤温度36.2℃，与对侧相差＜1℃。

实验室指标复查：血红蛋白提升至82g/L，血钾5.1mmol/L，血磷1.9mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）685pg/ml。

（二）透析中护理

机器操作规范：严格执行无菌技术，使用聚维酮碘消毒导管接口2次，每次消毒直径≥8cm，待干后连接管路。预冲透析器及管路时，生理盐水流量100ml/min，排净气泡后测定跨膜压（TMP）-5mmHg，静脉壶滤网无纤维蛋白沉积。

并发症预防：

低血压：透析第2小时血压降至108/65mmHg，立即减慢超滤率至200ml/h，静脉输注生理盐水100ml，抬高下肢30°，30分钟后血压回升至125/75mmHg。

肌肉痉挛：患者诉左小腿肌肉疼痛，给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注，同时降低超滤率，症状于15分钟内缓解。

失衡综合征：密切观察意识状态，每小时评估定向力、肌力，透析结束前检测血钠135mmol/L，未出现头痛、恶心等症状。

容量监测：采用生物电阻抗法（BIA）实时监测细胞外液变化，当相对血容量（RBV）下降至85%时，启动容量预警，调整超滤曲线为线性模式。

（三）透析后管理

穿刺点护理：采用绳梯式穿刺法，穿刺点间距＞2cm，拔针后使用弹力绷带压迫止血，压力以能触及震颤、无出血为宜，20分钟后松解绷带，观察穿刺点有无渗血。

饮食指导：制定低磷（＜800mg/d）、低钾（＜2000mg/d）、优质蛋白（1.2g/kg/d）饮食方案，推荐每日饮水量=前一日尿量+500ml，记录24小时出入量。

用药护理：透析后30分钟口服碳酸钙D3片600mg，骨化三醇胶丸0.25μg，非布司他片40mg。促红细胞生成素（EPO）10000IU每周2次皮下注射，铁剂蔗糖铁100mg每月3次静脉滴注。

四、并发症防治

（一）内瘘狭窄干预

术后8周超声发现吻合口远端头静脉出现2.1cm长狭窄段，内径0.8mm，峰值流速450cm/s（狭窄前180cm/s）。实施经皮腔内血管成形术（PTA），球囊扩张压力8atm维持30秒，术后狭窄段内径恢复至2.3mm，震颤强度恢复至3级。术后每日使用低分子肝素钙2000IU皮下注射，连续14天，避免内瘘侧肢体受压及提重物。

（二）营养不良纠正

患者血清白蛋白28g/L，前白蛋白156mg/L，存在蛋白质-能量消耗（PEW）。调整透析处方为血液透析滤过（HDF），每周1次，置换液量18L。营养支持方案：①口服乳清蛋白粉20g/次，每日2次；②透析中肠内营养输注（含蛋白质15g/袋），每次透析输注2袋；③补充维生素B族及维生素C制剂。8周后血清白蛋白升至35g/L，前白蛋白21