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谈判药品经办规程

1总则

1.1目的与依据

为规范协议期内国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）的经办管理工作，确保谈判药品政策精准落地，保障参保人员合理用药需求，减轻医疗费用负担，提升医保基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《国家医保局国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》等相关法律法规及政策要求，结合经办工作实际，制定本规程。

1.2适用范围

本规程适用于各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）、定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）、谈判药品生产及配送企业，以及参加基本医疗保险的职工、城乡居民（以下简称“参保人员”）涉及谈判药品的申报备案、采购供应、就医购药、费用结算、监督管理等经办活动。本规程所指谈判药品，包括国家医保局组织谈判并纳入《基本医疗保险药品目录》的药品及按规定实行竞价管理的药品。

1.3基本原则

政策刚性原则：严格执行国家谈判药品目录管理要求，不得自行调整目录内药品品种、备注、甲乙分类及支付标准，确保政策执行的统一性和严肃性。

便民高效原则：优化经办流程，简化备案手续，推行“双通道”管理机制，依托信息化手段提升服务效率，保障参保人员便捷享受谈判药品待遇。

权责明晰原则：明确医保经办机构、定点医药机构、药品生产配送企业的职责边界，建立分工协作、责任明确的经办管理体系。

安全可控原则：强化全流程监管，规范谈判药品采购、使用、结算等各环节管理，防范基金风险，保障药品质量和供应安全。

1.4职责分工

1.4.1医保经办机构：负责谈判药品经办管理的组织实施，制定本地细化措施；开展参保人员待遇备案审核；推进“双通道”定点医药机构认定与管理；规范费用结算与基金支付；加强经办全过程监督检查；做好政策宣传解读与数据统计分析。

1.4.2定点医疗机构：作为谈判药品临床合理使用的第一责任人，负责参保人员用药评估、申报备案、处方开具、诊疗服务等工作；按要求将谈判药品纳入供应目录，保障“应配尽配”；建立参保人员用药档案，规范病历记录与用药评估；配合医保经办机构开展监督核查。

1.4.3定点零售药店：负责谈判药品的采购储备、质量管控、规范销售等工作；严格执行谈判药品支付标准，按规定为参保人员提供购药服务与待遇结算；配合医保经办机构做好信息核对与政策落实。

1.4.4药品生产配送企业：负责保障谈判药品的生产供应与及时配送，确保药品质量合格、可追溯；按要求在省级药品集中采购平台完成挂网与信息维护；配合做好货款结算与数据报送工作。

2管理机制

2.1“双通道”管理机制

建立定点医疗机构和定点零售药店“双通道”供应保障机制，满足参保人员谈判药品临床使用和便捷购药需求，同步将两个渠道的谈判药品费用纳入医保支付。医保经办机构按规定认定“双通道”定点医药机构，明确其服务范围和管理要求，实行动态调整。

2.2“三定”管理制度

对谈判药品实行定点医疗机构、定点零售药店、定点责任医师“三定”管理：

定点医疗机构：医保经办机构根据医疗机构服务资质、诊疗能力等确定指定医院，负责谈判药品的临床诊断、用药评估和备案服务。

定点零售药店：选择资质合规、管理规范、信誉良好且具备电子追溯条件的零售药店作为指定药店，参保人员可自主选择一家作为定点购药机构。

定点责任医师：由指定医疗机构确定相关专业高级职称医师或科室主任担任，负责谈判药品的用药评估、处方开具、疗效随访等工作，非责任医师不得办理备案手续。

2.3目录动态衔接机制

医保经办机构应在新版国家医保药品目录公布后，及时完成信息系统更新，将新增谈判药品按规定纳入支付范围，调出药品按要求停止支付。对未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，设置6个月过渡期，过渡期内医保基金可按原支付标准继续支付，确保参保人员用药连续性。

3经办流程

3.1申报备案

3.1.1备案条件：参保人员经指定医疗机构责任医师诊断，符合谈判药品适应症、临床诊疗规范及医保支付限定范围，且无使用禁忌症的，可申请谈判药品待遇备案。

3.1.2申报材料：参保人员需提供以下材料，通过指定医疗机构医保办提交申请：

本人有效身份证件、电子医保凭证或社保卡；

相关医疗资料（包括基因检测报告、病理诊断证明、实验室检查结果、影像报告、门诊或住院病历等）；

《谈判药品待遇申请表》（由责任医师审核签章确认）；

委托他人代办的，需额外提供代办人身份证件及参保人员授权委托书。

3.1.3审核备案：指定医疗机构医保部门对申请材料进行初审，符合条件的报送医保经办机构审核；医保经办机构应在3个工作日内完成审核，审核通过的予以备案，生成备案编号；不符合条件的，由指定医疗机构告知参保人员并说明理由。备案有效期为1年，期满后仍需继续使用的，需重新办