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《多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南（版）》核心要点全解析

多发性骨髓瘤肾损伤（MultipleMyelomaRenalDamage，MM-RD）是多发性骨髓瘤（MM）最常见的并发症之一，约30%-50%的MM患者初诊时合并肾损伤，且是导致患者死亡的重要危险因素。近年来，随着对MM-RD发病机制的深入研究及新型抗骨髓瘤药物的应用，其诊治策略已发生显著变革。本文基于最新版《多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南》，系统解析其核心要点，涵盖流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断标准、评估流程及规范化治疗策略。

一、流行病学与高危因素

MM-RD的发生率受患者年龄、轻链类型、疾病分期等因素影响。流行病学数据显示，初诊MM患者中，约40%存在不同程度的肾损伤，其中20%-30%表现为急性肾损伤（AKI），10%-15%进展为终末期肾病（ESRD）。高危人群包括：年龄＞65岁、λ型轻链分泌（λ轻链与肾小管Tamm-Horsfall蛋白结合力更强，更易形成管型）、高钙血症（血钙＞2.75mmol/L）、高肿瘤负荷（血清游离轻链（sFLC）差值＞1000mg/L）、合并糖尿病或高血压病史者。此外，脱水、使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、对比剂等医源性因素可显著增加肾损伤风险。

二、发病机制：多途径协同损伤

MM-RD的核心病理机制是单克隆免疫球蛋白轻链（LC）的肾毒性作用，同时涉及高钙血症、高尿酸血症、肾淀粉样变（AL型）等多因素协同损伤。

1.管型肾病（CastNephropathy）：约70%的MM-RD由管型肾病引起，是最主要的病理类型。其发生与LC的理化特性密切相关：λ型LC（尤其λⅥ亚型）的等电点（pI）较高（5.5-7.0），在肾小管酸性环境（pH5.0-6.0）中易与Tamm-Horsfall蛋白（THP）结合，形成不可溶性管型，阻塞远端肾小管并诱发局部炎症反应。此外，LC可激活补体旁路途径，促进中性粒细胞浸润及肾小管上皮细胞凋亡。

2.轻链直接毒性：游离LC可通过以下途径直接损伤肾小管：①经近端肾小管上皮细胞内吞后，在溶酶体中蓄积，诱导氧化应激及溶酶体破裂；②激活NLRP3炎症小体，释放IL-1β、IL-18等促炎因子；③抑制线粒体功能，减少ATP生成，导致细胞能量代谢障碍。

3.高钙血症：血钙升高（＞2.75mmol/L）可通过以下机制加重肾损伤：①增加肾小管钙盐沉积，阻塞管腔；②抑制抗利尿激素（ADH）作用，导致肾性尿崩，加重脱水；③直接损伤肾小管上皮细胞，降低其对LC的重吸收能力。

4.其他机制：高尿酸血症（尿酸＞420μmol/L）可因尿酸盐结晶沉积于肾小管间质，诱发炎症；AL型淀粉样变（约5%的MM患者）表现为LC片段在肾间质沉积，形成淀粉样纤维；部分患者可合并肾静脉血栓或药物（如马法兰、氨基糖苷类）诱导的肾毒性。

三、临床表现：肾损伤与原发病特征交织

MM-RD的临床表现缺乏特异性，需结合原发病及肾损伤程度综合判断。

1.肾损伤相关表现：

-急性肾损伤（AKI）：约30%的患者以AKI为首发症状，表现为血肌酐（Scr）在48小时内升高≥26.5μmol/L，或7天内Scr增至基线1.5倍以上，可伴少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时）。

-慢性肾脏病（CKD）：约20%的患者表现为隐匿性肾功能减退，以夜尿增多（夜间尿量＞750ml）、尿浓缩功能下降为早期特征，随病情进展出现贫血（与促红素生成减少相关）、代谢性酸中毒（血HCO??＜22mmol/L）等。

2.原发病相关表现：

-骨骼损害：骨痛（以腰骶部、胸背部为主）、病理性骨折（常见于肋骨、椎体）；

-高钙血症：恶心、呕吐、多饮多尿（尿量＞3000ml/d）、意识模糊；

-感染：因正常免疫球蛋白减少，易发生肺炎、尿路感染，且感染可进一步加重肾损伤；

-血液系统表现：贫血（Hb＜100g/L）、出血倾向（血小板减少或M蛋白干扰凝血功能）。

四、诊断标准：需满足MM与肾损伤双重条件

MM-RD的诊断需同时符合MM的诊断标准及肾损伤的定义，并排除其他原因（如糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性间质性肾炎）导致的肾损伤。

1.MM的诊断标准（2022年国际骨髓瘤工作组（IMWG）修订版）：

-主要标准：①骨髓克隆性浆细胞≥60%；②血清游离轻链（sFLC）比值≥100（且受累sFLC≥100mg/L）；③影像学证实≥1处浆细胞瘤。

-次要标准：①骨髓克隆性浆细胞10%-59%；②sFLC异常（仅比值异常但受累sFLC＜100mg/L）；③单克隆蛋白（M蛋白）阳性（IgG＜30g/L，IgA＜20