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《新生儿高胆红素血症诊治指南》解读

新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的临床问题之一，约60%足月儿和80%早产儿在出生后1周内会出现肉眼可见的黄疸。由于胆红素具有神经毒性，严重者可导致胆红素脑病（核黄疸），遗留永久性神经系统损害甚至死亡，因此规范诊疗对于改善预后至关重要。2022年中华医学会儿科学分会新生儿学组发布的《新生儿高胆红素血症诊疗指南（修订版）》（以下简称“指南”），在结合国内外最新研究证据的基础上，对评估、监测及干预策略进行了系统更新，为临床实践提供了更精准的指导。

一、核心概念与病理生理再认识

新生儿高胆红素血症的本质是血清总胆红素（TSB）水平超过同龄新生儿的正常范围。传统上将其分为“生理性黄疸”与“病理性黄疸”，但近年研究发现，这种二分法存在局限性——所谓“生理性”黄疸的TSB峰值可能仍高于部分新生儿的胆红素神经毒性阈值，而“病理性”的界定需结合胎龄、日龄、并发症等多因素综合判断。指南明确提出，应摒弃单纯以“生理性”或“病理性”作为干预依据的传统观念，转而采用“基于风险的动态评估”模式。

胆红素的神经毒性与游离胆红素水平直接相关。游离胆红素可通过血脑屏障，与神经细胞结合后干扰能量代谢、诱导氧化应激及凋亡。影响游离胆红素的因素包括：TSB水平、白蛋白结合能力（受酸中毒、低蛋白血症等影响）、血脑屏障完整性（感染、缺氧时通透性增加）。因此，评估黄疸风险时需综合考虑TSB、白蛋白水平、合并症及日龄等因素。

二、精准评估与动态监测体系

指南强调“分层评估-动态监测-个体化干预”的全流程管理。评估分为产前、产时及产后三个阶段：产前重点关注母儿血型不合（如Rh或ABO溶血）、妊娠期糖尿病等高危因素；产时需记录窒息、产伤等可能增加胆红素生成的事件；产后则通过临床观察、经皮胆红素（TcB）测量及TSB检测进行量化评估。

1.胆红素测量方法的规范应用

TcB因无创、便捷，被推荐为黄疸筛查的首选方法。但需注意，其准确性受皮肤色素、水肿、测量部位（前额或胸骨）等因素影响，当TcB≥95百分位或临床怀疑溶血时，需立即检测TSB作为金标准。TSB检测应采用静脉血，避免足跟血（可能因组织液稀释导致误差）。

2.风险评估工具的更新

指南推荐使用改良的Bhutani列线图（结合胎龄修正）作为风险分层工具。该工具以出生后小时龄（h）为横轴，TSB水平为纵轴，将新生儿分为低危、中危（中低危、中高危）、高危三个区域。例如，出生后24小时内TSB≥171μmol/L（10mg/dL）的足月儿即进入高危区，需立即干预；而出生后72小时的足月儿，TSB≤291μmol/L（17mg/dL）则可能处于低危区，可密切观察。

3.动态监测的关键节点

对于住院新生儿，每8-12小时监测一次TcB或TSB，直至胆红素水平稳定下降；早产儿或存在溶血、感染等高危因素者，监测间隔缩短至4-6小时。出院前需完成“出院前风险评估”：对于胎龄≥35周的新生儿，若出院时TcB＜第75百分位且无高危因素，可居家观察，2-3天内随访；若TcB≥第75百分位或存在高危因素（如溶血、喂养困难），需延长住院监测或24小时内门诊复查。

三、干预阈值的科学调整

指南摒弃了“统一临界值”的旧观念，提出干预阈值需根据“胎龄+日龄+风险因素”动态调整。具体原则如下：

1.足月儿（胎龄≥37周）干预阈值

出生后24小时内TSB≥103μmol/L（6mg/dL）、48小时内≥154μmol/L（9mg/dL）、72小时及以上≥205μmol/L（12mg/dL）时，需启动光疗；若存在溶血、窒息、酸中毒等高危因素，上述阈值降低2-3mg/dL（34-51μmol/L）。当TSB≥342μmol/L（20mg/dL）或光疗后胆红素上升速度＞8.5μmol/L·h（0.5mg/dL·h）时，需考虑换血治疗。

2.早产儿（胎龄35-36+6周）干预阈值

由于血脑屏障发育不成熟，早产儿对胆红素更敏感。出生后24小时内TSB≥85μmol/L（5mg/dL）、48小时内≥137μmol/L（8mg/dL）、72小时及以上≥171μmol/L（10mg/dL）即需光疗；存在高危因素时，阈值进一步降低至TSB≥68μmol/L（4mg/dL）（24小时内）。换血指征为TSB≥291μmol/L（17mg/dL）或出现胆红素脑病早期表现（如嗜睡、肌张力减低）。

3.极低出生体重儿（胎龄＜32周）

此类患儿需更积极干预。指南建议，出生后6小时内TSB≥51μmol/L（3mg/dL）、12小时内≥85μmol/L（5mg/dL）即启动光疗，同时需结合临床状态综合判断。

四、光疗：一线治疗的规范实施

光疗通过将未结合胆红