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2025ESCEAS血脂管理指南要点解读

2025年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布的血脂管理指南，基于近年来心血管疾病（ASCVD）防治领域的最新研究证据，对血脂异常的风险评估、干预目标及管理策略进行了系统性更新，核心目标是通过更精准的风险分层和更严格的血脂控制，进一步降低ASCVD事件发生率。以下从风险评估体系优化、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值调整、干预策略升级及特殊人群管理四个维度，对指南要点进行深入解读。

一、风险评估体系的精细化与动态化

传统风险评估工具（如SCORE2）虽已广泛应用，但2025指南强调需结合多维度信息实现“精准分层”。首先，基础风险评估仍以SCORE3（SCORE系统第三版）为核心工具，该工具纳入了更详细的危险因素：除年龄、性别、吸烟状态、收缩压、总胆固醇（TC）/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值外，新增了糖化血红蛋白（HbA1c）、估算肾小球滤过率（eGFR）及腰围等指标，更贴合现代人群代谢特征。例如，HbA1c≥6.5%（糖尿病诊断标准）或eGFR60ml/min/1.73m2（慢性肾病3期及以上）被明确列为“风险增强因素”，提示需下调风险分层阈值。

其次，指南首次提出“动态风险监测”概念。对于已确诊ASCVD或合并糖尿病、慢性肾病（CKD）3-4期等极高危人群，建议每1-2年重新评估风险，重点关注LDL-C控制达标情况、新发危险因素（如体重骤增、血压波动）及亚临床动脉粥样硬化证据（如颈动脉内膜中层厚度≥1.3mm或冠状动脉钙化积分300分）。若监测中发现LDL-C持续未达标（如极高危患者LDL-C1.4mmol/L）或新增靶器官损害（如蛋白尿加重），需立即升级治疗策略。

此外，指南特别强调“早发心血管病家族史”的评估价值。若一级亲属男性55岁、女性65岁发生心肌梗死或猝死，患者风险分层需至少上调1个等级（如中危升为高危），并建议在40岁前启动血脂筛查（传统推荐为40-45岁）。这一调整旨在早期识别遗传易感性人群，避免“青年型ASCVD”漏诊。

二、LDL-C目标值的“更低更严”与“动态降幅”原则

2025指南延续了“LDL-C越低越好”的核心理念，但目标设定更强调“个体化”与“动态性”。对于不同风险分层人群，LDL-C目标值及降幅要求如下：

1.极高危人群：包括已确诊ASCVD（如心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉疾病）、糖尿病合并靶器官损害（如视网膜病变、微量白蛋白尿）、中重度CKD（eGFR60ml/min/1.73m2）、杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）合并其他危险因素（如吸烟、高血压），以及10年SCORE3风险≥10%的“超级高危”人群（如反复心血管事件、左室射血分数35%）。指南将其LDL-C目标从2021版的1.4mmol/L且降幅≥50%，进一步严格为“双重目标”：理想目标1.0mmol/L，且需较基线降幅≥50%（若基线LDL-C2.0mmol/L，则需降至1.0mmol/L）。这一调整基于FOURIER-OLE、ODYSSEYOUTCOMES等研究的长期随访数据——LDL-C降至1.0mmol/L以下的患者，心血管事件风险较降至1.4mmol/L者进一步降低18%-22%，且未观察到安全性风险增加。

2.高危人群：包括糖尿病（无靶器官损害）、CKD2期（eGFR60-89ml/min/1.73m2）、HeFH（无其他危险因素）、10年SCORE3风险5%-10%的人群。目标值调整为1.4mmol/L且降幅≥50%（若基线LDL-C2.8mmol/L，则需降至1.4mmol/L）。指南特别指出，高危人群若合并脂蛋白(a)[Lp(a)]125nmol/L（约50mg/dl）或高敏C反应蛋白（hs-CRP）2mg/L，应视为“风险增强”，建议将目标值降至1.0mmol/L。

3.中危及低危人群：中危（10年风险2%-5%）目标为1.8mmol/L且降幅≥30%；低危（2%）目标为2.6mmol/L。但指南强调，即使低危人群若存在Lp(a)显著升高（200nmol/L）或早发家族史，仍需积极干预，目标可调整至2.0mmol/L。

值得注意的是，指南首次提出“动态降幅优先”原则——对于基线LDL-C极高（如HeFH患者基线LDL-C4.9mmol/L），即使无法达到1.0mmol/L的理想目标，只要降幅≥50%（如从5.0mmol/L降至2.5mmol/L），仍可获得显著临床获益。这一原则避免了“唯目标值论”，更贴合临床实际。

三、干预策略的“全程管理”与“联合治疗”优化

基于“早期、强化、长期”的干预理念，指南将管理流程分为“生活方式干