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《AHA心肺复苏与心血管急救指南》解读

2023年美国心脏协会（AHA）发布的《心肺复苏与心血管急救指南》（以下简称“新指南”）是基于近三年全球心血管急救领域最新临床研究、循证医学证据及实践反馈修订而成，其核心目标是通过优化急救流程、明确关键操作标准、强化多场景适应性，进一步提升心跳骤停（SCA）患者的生存质量与预后。相较于2020版指南，新指南在基础生命支持（BLS）、高级心血管生命支持（ACLS）、特殊人群急救及复苏后管理等环节均提出了重要调整，以下从四个维度展开详细解读。

一、基础生命支持（BLS）：简化流程与强化核心操作

基础生命支持是急救链的第一环，直接决定患者能否获得关键的“黄金4分钟”。新指南对BLS流程的优化主要体现在三个方面：

1.快速识别与启动急救系统的标准化

新指南强调，判断患者是否心搏骤停的时间应严格控制在10秒内，且取消“看、听、感觉呼吸”的传统步骤，改为“无反应且无正常呼吸（包括仅有濒死叹息样呼吸）”即可判定为心搏骤停。这一调整源于多项研究证实，非专业施救者在紧张状态下难以准确判断呼吸是否“正常”，而叹息样呼吸（约40%心搏骤停患者会出现）常被误认为有效呼吸，导致施救延迟。因此，新指南明确：若患者无反应且无正常呼吸（或仅有叹息），立即启动急救系统（拨打120并获取AED），同时开始胸外按压。

2.胸外按压的精准化要求

胸外按压是BLS的核心，其质量直接影响患者存活率。新指南重申“用力、快速、连续”的原则，并细化了操作标准：

-深度：成人按压深度为5-6厘米（儿童为胸部前后径的1/3，约5厘米；婴儿为4厘米），过浅无法有效推动血液循环，过深（＞6厘米）可能导致肋骨骨折或内脏损伤。研究显示，按压深度在5-6厘米时，冠状动脉灌注压最佳。

-频率：维持100-120次/分钟（原指南为100-120次/分钟，此次强调避免因犹豫或换气过度降低频率）。需注意，按压频率过快（＞120次/分钟）会减少按压后胸廓回弹时间，降低心输出量。

-按压-放松比例：按压与放松时间应接近1:1，且放松时施救者手掌不可离开胸壁，以保证有效血流。

-中断控制：按压中断时间应尽可能缩短至10秒以内（原指南为＜10秒，此次强调“尽可能缩短”）。临床数据显示，每中断1秒，患者生存率下降约7-10%，因此除了放置AED电极片或除颤外，其他操作（如人工呼吸、检查脉搏）均应在按压间隙快速完成。

3.人工呼吸与按压的协调优化

对于未经培训的旁观者，新指南仍鼓励仅做胸外按压（“单纯按压式CPR”），因其效果显著优于不实施任何急救。对于接受过培训的施救者，成人CPR按压-通气比维持30:2，但新增两项关键调整：

-通气量与时间：每次人工呼吸应持续1秒，确保胸廓明显抬起即可（避免过度通气）。过度通气会增加胸腔内压力，减少静脉回流和心输出量，同时可能导致胃胀气，增加误吸风险。

-婴儿与儿童的特殊处理：婴儿（＜1岁）推荐用“口对口鼻”呼吸，儿童（1岁至青春期）用“口对口”呼吸；若无法进行人工呼吸（如口腔损伤），可仅做胸外按压。

二、高级心血管生命支持（ACLS）：证据驱动的药物与除颤策略

ACLS是专业医疗人员在急救现场或医院内实施的关键措施，新指南基于多项随机对照试验（RCT）更新了药物使用、除颤时机及心律失常处理原则。

1.除颤的“早、快、准”原则

室颤（VF）或无脉性室速（VT）是心搏骤停最常见的可除颤心律，早期除颤是挽救生命的关键。新指南强调：

-AED的优先使用：无论施救者是否为专业人员，获取AED后应立即使用（若为双相波除颤器，首次除颤能量推荐120-200焦耳，后续可使用相同或更高能量）。研究显示，每延迟1分钟除颤，患者生存率下降7-10%，因此“早除颤”比“先做CPR再除颤”更重要（原指南建议“先做2分钟CPR再除颤”仅适用于急救系统延迟到达或除颤器获取困难的场景）。

-除颤后的持续按压：除颤后应立即恢复CPR（从胸外按压开始），而非检查脉搏或心律，直至完成5个循环（约2分钟）的CPR后再评估心律。这一调整源于2022年一项多中心研究，发现除颤后立即恢复按压可提高自主循环恢复（ROSC）率。

2.血管活性药物的时机与剂量调整

肾上腺素是心搏骤停时的核心药物，新指南对其使用时机做出重要修正：

-首次给药时间：对于不可除颤心律（如无脉电活动、心搏停止），建议在CPR开始后尽快给予肾上腺素（首次剂量1mg静脉/骨内注射，每3-5分钟重复）；对于可除颤心律（VF/VT），若首次除颤后未恢复ROSC，应在第二次除颤前给予肾上腺素（而非等待多次除颤失败后）。这一调整基于2021年meta分析，显示早期使用肾上腺素可增加ROSC和出院存活