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《ESC心力衰竭指南》解读

心力衰竭（HF）作为心血管疾病的终末阶段，其防治一直是全球心血管领域的重点。2023年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《心力衰竭诊断与治疗指南》（以下简称“新指南”）在循证医学证据不断积累的背景下，对心力衰竭的分类、诊断、治疗及管理策略进行了系统性更新，尤其在药物治疗优化、特殊人群管理及多学科干预等方面提出了更精准的建议，为临床实践提供了更清晰的路径。

一、分类体系的精细化：从“射血分数”到“动态演变”

新指南延续了基于左心室射血分数（LVEF）的分类框架，但进一步强调心力衰竭的动态特征，提出“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”这一亚型，即基线LVEF≤40%，经治疗后LVEF升至＞40%的患者。这一分类的新增并非仅为学术补充，而是具有明确的临床意义——HFimpEF患者虽LVEF改善，但仍存在持续的心肌损伤和重构风险，需继续维持原有的优化治疗方案，避免因LVEF暂时改善而盲目减药。

传统分类中，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）的界限被进一步细化。其中，HFmrEF被明确为独立亚型，因其病理生理机制既包含HFrEF的心肌重构特征，又存在HFpEF的心肌僵硬和舒张功能障碍，治疗策略需兼顾两者。新指南特别指出，HFmrEF患者的预后介于HFrEF和HFpEF之间，且更易进展为HFrEF，需早期干预以延缓疾病恶化。

二、诊断流程的优化：生物标志物与影像学的协同

诊断方面，新指南强化了“早期识别、动态监测”的理念。生物标志物检测被提升至核心地位：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的动态升高（3-6小时内绝对值增加≥20%）结合临床症状，可作为心肌损伤的关键证据；利钠肽（NT-proBNP/BNP）则仍是心力衰竭排除与诊断的基石，但需注意年龄、性别及肥胖的影响——例如，老年女性NT-proBNP的正常上限可能低于年轻男性，而肥胖患者因脂肪组织分泌利钠肽清除因子，需适当提高诊断阈值（如BNP＞100pg/mL或NT-proBNP＞300pg/mL）。

影像学检查中，超声心动图的地位不可替代，但新指南强调需常规评估左心室充盈压（通过E/e’比值）、右心功能及瓣膜结构，以全面反映心脏整体功能。对于超声心动图无法明确的病例（如心肌淀粉样变、炎症性心肌病），心脏磁共振（CMR）被推荐为二线检查，其延迟钆增强（LGE）技术可精准识别心肌纤维化范围，为病因诊断提供关键信息。此外，对于疑似急性心力衰竭的患者，床旁肺超声检测B线（肺间质水肿的标志）可快速辅助判断容量状态，弥补传统胸部X线的滞后性。

三、HFrEF治疗：“新四联”的巩固与实践细节

HFrEF的治疗是新指南的核心更新领域。基于DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等关键试验的证据，“新四联疗法”（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]/血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]/血管紧张素受体拮抗剂[ARB]、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]）被确立为HFrEF的一线标准治疗，且强调“早期联合、全程应用”的原则。

1.ARNI/ACEI/ARB：ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）因在PARADIGM-HF试验中显示比依那普利更显著的降低心血管死亡和心衰住院风险（分别降低20%和21%），被推荐为优先选择（Ⅰ类推荐，A级证据）。起始剂量为24/26mgbid，需在患者血压耐受的情况下（收缩压≥95mmHg）逐步滴定至目标剂量（97/103mgbid）。若无法使用ARNI，可选择ACEI（如依那普利）或ARB（如缬沙坦），但需注意ARNI与ACEI的洗脱期至少36小时，避免血管性水肿风险。

2.β受体阻滞剂：新指南强调“早期、小剂量起始、缓慢滴定”，目标剂量以指南推荐的靶剂量或患者最大耐受剂量为准（如美托洛尔缓释片200mgqd）。即使患者存在轻度液体潴留（如踝部水肿），也不应延迟β受体阻滞剂的启动，需同时加强利尿剂管理。

3.MRA：无论患者是否合并糖尿病或肾功能不全（eGFR≥20mL/min/1.73m2，血钾≤5.0mmol/L），均应尽早加用MRA（如螺内酯20mgqd或依普利酮25mgqd）。试验数据显示，MRA可降低HFrEF患者全因死亡风险15%，且与ARNI联用时无显著肾功能恶化风险，但需定期监测血钾（起始后1-2周内）。

4.SGLT2i：作为“新四联”的关键新增药物，SGLT2i（如达格列净、恩格列净）的推荐级别从Ⅱa类提升至Ⅰ类（A级证据）。无论患者是否合并糖尿病