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2025ESO指南：卒中后视力障碍解读

卒中后视力障碍是卒中患者常见的神经功能缺损表现，其发生率约占卒中后神经功能障碍的20%-35%，且显著影响患者日常生活能力、康复进程及生活质量。2025年欧洲卒中组织（ESO）更新的卒中管理指南中，首次将“卒中后视力障碍”列为独立章节，强调其早期识别、精准评估及个体化干预的重要性。本文基于该指南核心内容，结合最新临床研究证据，系统解读卒中后视力障碍的病理机制、临床表现、评估流程及干预策略。

一、病理机制：从神经解剖到功能损伤的精准定位

卒中后视力障碍的本质是视觉通路或视觉相关脑区的缺血性或出血性损伤。视觉通路包含从视网膜至大脑枕叶视皮层的完整神经链，其中任何环节受损均可导致视力异常。根据损伤部位，可分为周围性和中枢性两类。

周围性视力障碍主要由眼动脉或视网膜中央动脉栓塞引起，临床相对少见（约占卒中后视力障碍的5%-8%），多见于心源性栓塞或颈动脉粥样硬化患者。此类损伤直接影响视网膜血供，表现为单眼突发无痛性视力下降或黑矇，眼底检查可见视网膜动脉变细、樱桃红斑（视网膜中央动脉阻塞典型表现）。

中枢性视力障碍是卒中后最常见的类型（占90%以上），损伤部位涉及视交叉后至枕叶视皮层的中枢视觉系统，包括视束、外侧膝状体、视放射及枕叶皮层。不同脑区损伤对应特征性视觉症状：

-视束损伤：多由中脑或丘脑卒中引起，表现为对侧同向性偏盲，可伴视束综合征（如Wernicke偏盲性瞳孔强直，即光照偏盲侧视网膜时瞳孔收缩减弱）；

-视放射损伤：颞叶视放射（Meyer环）受损导致对侧上象限盲（如右侧颞叶卒中出现左眼上象限视野缺损），顶叶视放射受损则引起对侧下象限盲；

-枕叶皮层损伤：单侧枕叶梗死（如大脑后动脉闭塞）常导致对侧同向性偏盲，但黄斑区（视觉最敏锐区域）因接受双侧血供（大脑中动脉与大脑后动脉双重供血）多保留，形成“黄斑回避”现象；双侧枕叶损伤可致皮质盲（双眼全盲但瞳孔对光反射正常），部分患者合并Anton综合征（否认失明并虚构视觉体验）；

-顶颞枕交界区损伤：此处是视觉信息整合的关键区域，损伤后可出现视觉忽视（对一侧空间刺激无反应）、视觉失认（能看到物体但无法识别其意义）或视动障碍（无法感知物体运动方向）。

二、临床表现：从典型症状到隐匿缺损的全面识别

卒中后视力障碍的临床表现复杂多样，部分症状（如偏盲）易被患者察觉，而另一些（如视觉忽视）可能因患者无意识而被漏诊。2025ESO指南强调需通过“症状-体征-定位”三角法进行系统筛查。

1.典型症状

-同向性偏盲：最常见，约占中枢性视力障碍的60%。患者主诉“看东西少一半”，过马路时易忽略对侧来车，阅读时漏看半行文字。视野检查显示双眼同侧视野缺损，缺损程度可从完全性（全盲）到不完全性（部分保留）。

-皮质盲：多由双侧枕叶卒中引起，患者主诉“眼前发黑”，但瞳孔对光反射正常（因光反射通路经中脑顶盖，不经过枕叶）。约30%患者合并Anton综合征，表现为否认失明，甚至描述“看到”不存在的物体（如“墙上有花”），需结合视觉诱发电位（VEP）及影像学确认。

-视觉忽视：常见于右侧半球（非优势半球）卒中，患者对左侧空间刺激（如左侧的人、物、自身左侧肢体）无反应。典型表现为只吃盘子右侧的食物、刮胡子只刮右侧、画钟表时只填右侧数字。

2.隐匿症状

-视动障碍：患者无法判断物体运动方向（如无法接住抛来的球），或感知运动速度异常（如觉汽车“开得很慢”但实际很快），需通过视动鼓试验（患者追踪旋转条纹时出现眼震异常）筛查。

-视觉空间失认：患者能识别单个物体（如杯子），但无法理解其空间关系（如无法将杯子放在桌子上），或误判距离（如伸手拿杯子时够空）。

-眼球运动障碍：如水平凝视麻痹（患者无法自主向病灶对侧注视）、垂直凝视麻痹（上视或下视不能），常与视力障碍伴随出现，提示脑干或中脑损伤。

三、评估流程：多学科协作下的精准诊断

2025ESO指南提出“三级评估体系”，强调神经科、眼科、康复科的早期协作，以实现“损伤定位-功能缺损-康复潜力”的全面评估。

1.一级评估（床旁快速筛查）

由神经科医生在卒中后24-48小时内完成，目标是快速识别视力障碍线索。常用方法包括：

-视力检查：使用Snellen视力表或近视力表，单眼及双眼分别测试，注意患者是否因偏盲而“遮盖”健眼；

-视野粗测（ConfrontationTest）：医生与患者对视，手指从四周向中心移动，观察患者是否能及时发现手指；

-视觉忽视筛查：让患者划消纸上随机分布的线条（如Albert划消试验），或临摹简单图形（如立方体），观察是否遗漏左侧；

-眼球运动检查：观察患者能否自主向各方向注视