中暑合并热射病护理查房记录 (2).docxVIP

中暑合并热射病护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本情况

患者张某，男性，52岁，建筑行业户外作业人员，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术及外伤史。患者日常作息规律，长期从事户外体力劳动，耐热能力尚可，但近期因项目工期紧张，每日户外作业时长超过8小时。

（二）发病诱因与过程

患者于7月15日（当日当地最高气温38℃，湿度65%）上午7:00开始在户外进行钢筋绑扎作业，作业期间未携带足够饮用水，仅在10:00左右饮用1瓶500ml矿泉水。11:30左右患者出现头晕、头痛症状，呈持续性胀痛，伴全身乏力、视物轻微模糊，误以为是“劳累所致”，自行在阴凉处休息15分钟后继续作业。12:15患者出现恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内未消化食物，无咖啡色物质，同时感面色潮红、皮肤灼热，同伴发现其精神状态变差，遂将其转移至工地临时休息室，测量腋下体温约39.2℃，给予冷水擦拭额头及颈部后，症状无明显缓解。13:00患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴有肢体不自主抽动，同伴立即拨打急救电话，13:30急救人员到达现场，测得肛温40.8℃，血压90/55mmHg，心率130次/分，呼吸28次/分，SpO?89%（未吸氧），给予冰袋冷敷大动脉处、静脉输注生理盐水500ml后，于14:10将患者转运至我院急诊科。

（三）急诊处理经过

患者到达急诊科后，立即完善相关检查：血常规示白细胞17.8×10?/L，中性粒细胞比例88.5%；生化检查示血钠129mmol/L，血钾3.1mmol/L，血肌酐175μmol/L，尿素氮11.8mmol/L，谷丙转氨酶290U/L，谷草转氨酶260U/L；凝血功能示凝血酶原时间14.8秒，活化部分凝血活酶时间43秒；动脉血气分析（未吸氧）示pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?31mmHg，BE-7.5mmol/L。急诊诊断为“中暑合并热射病（重症）、中度脱水、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、急性肝肾功能损伤、呼吸功能不全”。

急诊给予以下处理：①物理降温：持续冰毯降温（水温设定10℃），冰帽冷敷头部，腹股沟、腋窝、颈总动脉处放置冰袋（外包毛巾）；②循环支持：快速静脉输注平衡盐溶液1000ml，同时予多巴胺20mg加入生理盐水50ml静脉泵入（初始剂量5μg/(kg?min)），维持收缩压在95-105mmHg；③呼吸支持：鼻导管吸氧（氧流量6L/min），监测SpO?；④对症治疗：静脉注射氯化钾1.5g（加入500ml生理盐水中）纠正低钾血症，静脉滴注还原型谷胱甘肽1.2g保护肝功能；⑤留置导尿，记录每小时尿量。经过1小时急诊处理后，患者肛温降至39.0℃，意识状态稍有改善（呼之能应，可简单回答问题），血压维持在100/60mmHg左右，心率120次/分，呼吸25次/分，SpO?93%，为进一步治疗，于15:30以“中暑合并热射病”收入ICU。

（四）入院时病情状态

患者入ICU时，神志嗜睡，呼之能睁眼，可遵嘱完成简单动作（如抬手、张口），GCS评分11分（E3V3M5）。查体：体温38.8℃（肛温），脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，SpO?94%（鼻导管吸氧5L/min）。全身皮肤干燥、灼热，无皮疹及出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（约2次/分）；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，入科后1小时尿量为35ml。

二、护理评估

（一）生命体征评估

体温：入科时肛温38.8℃，采用冰毯+冰帽持续降温后，每15分钟监测1次肛温，入科后30分钟降至38.2℃，1小时降至37.8℃，2小时后稳定在37.2-37.8℃之间，之后改为每1小时监测1次，均维持在正常范围上限附近，未再出现高热反弹。

脉搏与心率：入科时脉搏118次/分，心率118次/分，律齐。随着循环状态改善及体温下降，入科后3小时脉搏降至105次/分，心率105次/分；6小时后脉搏92次/分，心率92次/分，之后持续维持在85-95次/分之间。

呼吸：入科时呼吸24次/分，节律规整，伴轻度呼吸急促。给予鼻导管吸氧5L/min后，呼吸频率逐渐下降，入科后4小时降至2