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职业性肺病早期护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某某，男性，45岁，汉族，已婚，育有1子1女，职业为煤矿掘进工，工作年限18年，于2025年X月X日因“反复咳嗽、咳痰3月余，活动后胸闷1周”入院。患者日常居住环境通风良好，无潮湿、发霉情况，家庭经济状况中等，医疗费用主要由工伤保险覆盖。

（二）主诉

反复咳嗽、咳痰3月余，活动后胸闷1周。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，以晨起及夜间睡前明显，无明显昼夜差异，咳嗽时无胸痛、咯血，无发热、盗汗等症状。咳痰为白色黏液痰，每日痰量约20-30ml，痰液不易咳出，无异味。期间曾于当地社区卫生服务中心就诊，诊断为“支气管炎”，给予“阿莫西林胶囊（0.5g，口服，每日3次）”“氨溴索口服液（10ml，口服，每日3次）”治疗1周，咳嗽、咳痰症状稍有缓解，痰量减少至15-20ml/日，但停药后症状再次反复。

1周前患者出现活动后胸闷，初始表现为爬3层楼梯或快走500米后出现胸闷、气短，休息5-10分钟后症状可缓解，无呼吸困难、端坐呼吸。近3日症状逐渐加重，爬2层楼梯即出现明显胸闷，为进一步诊治来我院就诊。门诊行胸部CT检查提示“双肺上叶散在微结节影（直径2-3mm），考虑早期尘肺改变”，肺功能检查示“FEV12.8L，占预计值85%；FEV1/FVC82%；DLco占预计值88%”，门诊以“职业性尘肺病（壹期）”收入我科。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，每日进食主食约200g、蛋白质约50g、蔬菜约300g，睡眠质量稍受影响，每晚入睡时间约30分钟，睡眠时长约7小时，偶因夜间咳嗽觉醒1次。大小便正常，近3月体重无明显变化（体重维持在70kg左右）。

（四）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行，末次接种流感疫苗时间为2024年10月。

（五）个人史

患者有吸烟史20年，每日吸烟约10支，未戒烟；偶有饮酒史，每月饮酒1-2次，每次饮啤酒约500ml，无酗酒史。职业暴露史：从事煤矿掘进工作18年，每日工作8小时，工作环境中煤尘浓度较高，工作初期（前10年）仅佩戴普通棉纱口罩防护，近8年开始佩戴防尘口罩（非N95级），防护措施不完善。无粉尘、化学物质接触史，无放射性物质接触史。日常生活中无长期接触油烟、花粉等刺激性物质情况。

（六）家族史

父亲现年70岁，患有高血压；母亲现年68岁，体健；1子1女均健康，无呼吸系统疾病史，无遗传性疾病史，无传染病史。

（七）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（静息状态）96%（未吸氧）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱。叩诊双肺呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、左腋中线第8肋间，移动度约6cm。双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常，脑膜刺激征阴性。

（八）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例22%，单核细胞比例3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数