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职业性炭疽创面处理个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张强，男性，48岁，牧民，于某年夏季因“右前臂红肿疼痛伴水疱3天，发热1天”入院。患者长期在内蒙古某牧区从事牛羊养殖与放牧工作，入院前5天曾自行处理1只突然死亡的绵羊（该绵羊死前无明显征兆，死后口鼻有少量渗血），处理过程中右前臂皮肤有轻微划伤（未做消毒处理）。入院前3天，患者发现右前臂划伤处出现淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，未重视；2天前斑疹逐渐扩大并出现张力性水疱，水疱破溃后形成浅表创面，中央开始出现黑色硬痂，周围皮肤红肿范围扩大，伴明显疼痛；1天前出现发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲减退，在当地诊所给予“头孢类抗生素口服”（具体药名及剂量不详）治疗后症状无缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“疑似皮肤炭疽”收入感染性疾病科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，无其他不良嗜好；长期接触牛羊，近1年内无外出旅居史，无传染病接触史。家族史：父母及子女均体健，无遗传性疾病及传染病史。

（二）身体评估

一般情况：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg。意识清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（右前臂除外），全身浅表淋巴结未触及肿大（右肘部除外）。头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形（右前臂除外），生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：右前臂腕关节上5cm处可见一大小约4cm×5cm的不规则创面，创面中央见3cm×3cm黑色焦痂，质地坚硬，表面干燥，无明显渗血，焦痂边缘与周围正常皮肤分界清晰，呈暗红色；焦痂周围皮肤红肿范围约8cm×10cm，边界不清，触之皮肤温度明显高于对侧，压痛阳性（患者主诉疼痛剧烈），红肿区域外侧可见散在少量淡黄色小水疱（直径约0.3-0.5cm），部分水疱已破溃，有少量淡黄色清亮渗液，无异味。右肘部可触及1枚肿大淋巴结，大小约1cm×1.5cm，质地中等，活动度可，压痛阳性，无融合。右前臂关节活动轻度受限（因疼痛不敢完全屈伸），右手末梢血运良好，感觉正常，无麻木、发凉。

辅助检查：

（1）实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）86mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）1.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；创面分泌物涂片（入院当日）：革兰染色可见革兰阳性粗大杆菌，两端平齐，呈竹节状排列；创面分泌物培养（入院第2天回报）：炭疽芽孢杆菌生长（菌落呈灰白色，表面粗糙，边缘不整齐，有卷发状边缘）；血培养（入院当日）：48小时后回报无细菌生长；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），无异常。

（2）影像学检查：右前臂超声（入院当日）：右前臂皮下软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，范围约7cm×9cm，未见明显液性暗区（排除脓肿形成），右侧肘部淋巴结肿大，内部回声均匀，未见钙化及液化；胸部CT（入院当日）：双肺纹理清晰，肺野内未见明显渗出、实变影，肺门及纵隔淋巴结