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职业性中暑轻症护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者姓名：李建国，性别：男，年龄：45岁，职业：建筑工人，入院时间：2025年X月X日14:30，入院科室：急诊科转入内科病房，诊断：职业性中暑（轻症）。

（二）主诉

高温作业后头晕、乏力伴恶心4小时，体温最高38.7℃。

（三）现病史

患者于入院当日6:00起在室外建筑工地从事墙体砌筑作业，作业环境实测温度38℃，相对湿度65%，无固定遮阳设施，仅依靠临时帆布遮挡。患者作业期间未佩戴防晒衣、冰背心等防护用品，仅饮用白开水约500ml。10:00左右患者出现轻微头晕，呈头部昏沉感，无视物旋转，自行在帆布下休息15分钟后症状稍缓解，继续作业。12:00患者头晕症状加重，伴全身乏力，无法正常握持砌筑工具，同时出现恶心感，未呕吐，无腹痛、腹泻，同事协助其转移至工地临时休息棚，给予凉水擦脸后症状无改善。14:00患者症状进一步加重，测腋温38.7℃，同事遂送至我院急诊。

急诊查体：T38.7℃，P102次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO298%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，颜面潮红，皮肤干燥、弹性稍差。急诊完善相关检查：血常规（14:10）示白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；生化常规（14:15）示谷丙转氨酶35U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值15-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐88μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质（14:15）示钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）；尿常规（14:20）示尿比重1.030（参考值1.015-1.025），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；心电图（14:25）示窦性心动过速，心率105次/分，无ST-T段改变。

急诊给予温水擦浴降温、口服补液盐500ml后，患者症状略有缓解，为进一步治疗，以“职业性中暑（轻症）”收入内科病房。自发病以来，患者未进食，尿量约100ml/4小时，尿色深黄，无大便，体重无明显变化。

（四）既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认慢性肝病、肾病病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史

生于原籍，长期在本地从事建筑作业，工作年限10年，每年6-9月均有高温作业经历，既往偶有轻微头晕，休息后可缓解，未就医。有吸烟史20年，每日约5支，无饮酒史，否认粉尘、化学毒物接触史，否认冶游史，否认吸毒史。

（六）家族史

父亲健在，母亲患有高血压，无其他遗传性疾病史；配偶及1名15岁儿子均健康，否认家族性传染病及遗传病病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时（14:30）T38.7℃，P102次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO298%；入院1小时（15:30）T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP120/78mmHg；入院2小时（16:30）T38.1℃，P95次/分，R19次/分，BP118/75mmHg；入院4小时（18:30）T37.8℃，P90次/分，R18次/分，BP115/72mmHg。

症状评估：

（1）头晕：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，入院时评分4分（0分无头晕，10分最严重），表现为持续性头部昏沉感，改变体位（如由卧位坐起）时症状加重，无视物旋转、头痛、耳鸣；入院2小时后评分降至3分，入院4小时后降至2分。

（2）乏力：采用乏力分级标准评估，入院时为Ⅱ级（Ⅰ级：日常活动不受限；Ⅱ级：日常活动稍受限，需休息后缓解；Ⅲ级：无法完成日常活动），患者无法自行起身、洗漱，需护士协助；入院