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职业性冻伤Ⅱ度护理查房记录

查房基本信息

查房时间：202X年X月X日10:00

查房地点：外科病房3床

患者信息：张某，男，45岁，电力巡检工

诊断结果：职业性冻伤（Ⅱ度）（双手背、双手指）

参加人员：护士长李某、责任护士王某、护士赵某、实习护士孙某

主查人：护士长李某

一、病史简介

患者张某，男，45岁，电力巡检工，因“双手背及手指红肿、疼痛伴水疱3小时”于202X年X月X日08:30入院。患者入院前1天上午08:00-12:00在户外进行电力线路巡检作业，作业环境为冬季低温天气，室外温度-15℃，风力3级，无遮挡物。作业时身着普通棉质棉衣、棉裤，佩戴单层线手套，未采取额外保暖措施，且持续站立并频繁用双手操作工具，未定时休息取暖。

作业结束后（12:00左右），患者自觉双手背及手指皮肤麻木、发凉，无明显疼痛，未予重视，仅自行用约45℃热水简单冲洗1分钟后回家休息。当日15:00左右，逐渐出现双手背及手指皮肤红肿、灼热感，随后出现持续性钝痛，疼痛程度逐渐加重，影响手部活动，且双手背及食指、中指远端出现数个透明水疱，遂由同事送至我院急诊就诊。

（一）急诊查体

生命体征：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

专科查体：双手背皮肤明显红肿，边界不清，左侧手背红肿范围约6cm×4cm，右侧手背红肿范围约5cm×3cm，红肿区域皮肤温度明显低于周围正常皮肤；双手背及双食指、中指远端1/3处可见多个透明水疱，水疱壁完整，张力较高，直径约0.5-1.2cm，无渗液、破溃；触诊双手背红肿区域压痛明显，患者主诉麻木感明显，痛觉、温觉较正常皮肤迟钝；手指屈伸活动受限，握拳时疼痛加剧，被动活动无明显障碍。

（二）急诊辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）62.3%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）31.5%，红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）235×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.8s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）32.5s（参考值25-35s），凝血酶时间（TT）16.2s（参考值14-21s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐（Cr）78μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范围。

皮肤温度测定：采用红外皮肤测温仪测定，双手背红肿区域皮肤温度为28℃，前臂正常皮肤温度为32℃，躯干皮肤温度为36℃。

双手部超声检查：提示双手背皮下组织水肿，双手指末梢动脉血流速度减慢，左侧食指末梢动脉血流速度约0.18m/s，右侧中指末梢动脉血流速度约0.17m/s（正常成人手指末梢动脉血流速度参考值为0.25-0.35m/s），未见动脉闭塞或血栓形成。

急诊诊断为“职业性冻伤（Ⅱ度）（双手背、双手指）”，予双手保暖、抬高患肢、局部冷敷等处理后，为进一步系统治疗，于当日10:00收入外科病房。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，进食量约为往日的80%，睡眠受疼痛影响，夜间睡眠时长约5小时，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史（除本次户外低温作业外）。

婚育史：已婚，配偶及子女体健。

家族史：父母健在，无遗传病及传染病史，兄弟姐妹体健。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压12