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职业性中暑重症护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

姓名：李强，性别：男，年龄：48岁，职业：建筑工人，入院日期：202X年夏季某日，入院科室：重症医学科（ICU），入院诊断：职业性重症中暑（热射病）、多器官功能障碍综合征（MODS）（累及肝、肾、循环系统）、电解质紊乱（高钠血症、低钾血症）、代谢性酸中毒。

（二）主诉

高温环境下工作4小时后出现意识模糊、高热2小时，伴抽搐1次。

（三）现病史

患者于入院当日上午8时许，在室外建筑工地（当时环境温度38℃，相对湿度65%）从事钢筋绑扎工作。持续工作约4小时后（中午12时左右），先出现头晕、乏力、口干症状，自行饮用矿泉水500ml后症状未缓解，随后意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，全身皮肤灼热。同行工友发现后，测量其腋下体温约39.8℃，立即将其转移至阴凉处，用凉水擦浴降温，并拨打120急救电话。

中午12时30分，急救人员到达现场，此时患者意识障碍加重，呈嗜睡状态，测量肛温40.5℃，血压90/60mmHg，心率135次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。急救途中，给予患者鼻导管吸氧（氧流量5L/min）、静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml，并在颈部、腋下、腹股沟区放置冰袋物理降温，于下午1时30分送至我院急诊科。

急诊科就诊时（下午1时40分），患者突发全身抽搐1次，表现为四肢强直、牙关紧闭，持续约1分钟后自行缓解。复测肛温40.8℃，血压85/55mmHg，心率142次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度90%（吸氧5L/min）。急查相关指标：

血常规：白细胞计数18.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比6.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白156g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数120×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

生化常规：谷丙转氨酶（ALT）185U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）210U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）25.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）12.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），血肌酐（Scr）135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠152mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯115mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；

血气分析（吸氧5L/min）：pH7.28（正常参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-8.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），HCO??15.6mmol/L（正常参考值22-27mmol/L）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（FEU）（正常参考值0.5mg/L（FEU））。

急诊科立即给予气管插管（经口）、呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度60%，PEEP5cmH?O），同时行冰毯降温（设定目标体温38℃）、冰帽保护脑组织，静脉输注复方氯化钠注射液1000ml、氯化钾注射液（10%）10ml加入500ml0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，静脉推注地塞米松10mg、苯巴比妥钠0.1g预防抽搐，并经右侧颈内静脉行中心静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），测CVP4cmH?O。为进一步治疗，于下午3时转入ICU。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（五）个人史

吸烟20年，每日约10支；饮酒15年，每日饮白酒约2两。近期无特殊用药史，无疫区旅居史，无放射性物质及化学毒物接触史。

（六）家族史

父母均