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重症中暑多系统衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，建筑工人，小学文化，已婚，育有1子1女，家庭经济状况一般，城乡居民医保参保人员。于202X年7月15日14:30因“高温作业后意识障碍4小时”入院，急诊评估后转入ICU治疗。患者日常体健，无慢性病史，长期从事户外建筑作业，夏季高温时段偶有头晕症状但未重视。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时在户外38℃高温环境下绑扎建筑钢筋，作业期间仅饮用少量白开水，未采取防晒降温措施。工作中逐渐出现头晕、乏力，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。随后意识模糊，呼之能应但回答混乱，家属发现后送至当地卫生院，测体温40.5℃，给予温水擦浴及静脉补液（具体液体种类及量不详），症状无改善且意识逐渐加重至浅昏迷，遂转至我院急诊科。入院时患者呈浅昏迷状态，无抽搐、大小便失禁，无呕血、黑便等症状。

（三）既往史与个人史

既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支；饮酒10年，每日约2两白酒，近期未戒酒。长期从事建筑工作，夏季高温作业频率高，日常防护意识薄弱，未规律进行健康体检。家族史：父母健在，无遗传性疾病史，子女身体健康。

（四）体格检查

入院时生命体征：体温（T）41.2℃，脉搏（P）135次/分，呼吸（R）32次/分，血压（BP）80/50mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（鼻导管吸氧5L/min状态下）。体重65kg，身高172cm。

意识状态：浅昏迷，GCS评分7分（睁眼1分，语言反应1分，运动反应5分），呼之不应，对压眶疼痛刺激有肢体回缩反应。

皮肤黏膜：全身皮肤灼热、干燥无汗，颜面及颈部皮肤潮红，未见皮疹、出血点，皮肤弹性稍差；口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈有少量渗血。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度减弱，语颤对称；双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形；四肢无畸形，关节活动受限（意识障碍无法主动活动），肌张力正常，肌力检查不合作；生理反射（膝反射、跟腱反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征）未引出。

肛门直肠及外生殖器：因患者意识障碍且家属拒绝，未进行检查。

（五）辅助检查

血常规（入院14:40）：白细胞计数（WBC）18.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）92%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）6%（参考值20-40%），红细胞计数（RBC）4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）85×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

生化检查（入院14:50）：谷丙转氨酶（ALT）320U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）450U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）25.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）12.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（参考值40-55g/L），血肌酐（Scr）285μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）15.6mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酸激酶（CK）2500U/L（参考值50-310U/L），血钾（K?）5.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠（Na?）130mmol/L（参考值137-147mmol/L），血钙（Ca2?）1.8mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。

凝血功能（入院15:00）：凝血酶原时间（PT）18秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.6（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（参考值25-35秒），