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重症多形红斑型药疹个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，既往有高血压病史5年，规律服用缬沙坦胶囊（80mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史（否认青霉素、头孢类药物过敏），无手术、外伤史，无输血史，家族中无类似皮肤病病史。

（二）病史采集

患者因“咽痛、发热3天”于2024年3月10日自行前往社区卫生服务中心就诊，诊断为“急性上呼吸道感染”，给予阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/日）口服治疗。服药第2天（3月12日），患者双上肢出现散在红斑，伴轻微瘙痒，无疼痛，未重视，继续服药。服药第3天（3月13日），红斑逐渐蔓延至躯干、双下肢，部分红斑中央出现水疱，伴口腔黏膜糜烂、疼痛，进食时疼痛加剧，体温升至38.5℃，遂于当日16:00前往我院急诊就诊。

急诊查体：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压142/91mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。皮肤专科查体：躯干、四肢可见弥漫性水肿性红斑，红斑直径0.5-3cm不等，部分红斑中央呈暗紫色或水疱样改变（符合“靶形损害”特征），水疱壁薄，张力中等，部分水疱已破溃，形成浅表糜烂面，渗液量中等；尼氏征阴性（压之不褪色，推之不移动）。口腔黏膜（唇、颊、舌面）可见多处糜烂面，面积0.3-1cm2，覆盖淡黄色假膜，张口受限（最大张口度2指）；眼结膜轻度充血，无分泌物；外阴黏膜暂未发现异常。急诊以“重症多形红斑型药疹（疑似阿莫西林诱发）”收入皮肤科病房。

（三）入院辅助检查

血常规（2024-3-1317:00）：白细胞计数12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.5%（参考值20-40%），血红蛋白118g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示细菌感染或炎症反应。

生化检查（2024-3-1317:30）：谷丙转氨酶68U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐89μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），提示轻度肝损伤、血糖轻度升高（可能与应激反应相关）。

凝血功能（2024-3-1318:00）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），无异常。

过敏原检测（2024-3-149:00）：阿莫西林特异性IgE抗体（+），其余常见过敏原（如花粉、尘螨、牛奶）均为阴性，明确阿莫西林为致敏药物。

皮肤组织病理检查（2024-3-1410:00，取右下肢红斑处组织）：表皮角质形成细胞坏死，基底细胞液化变性，真皮浅层血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，符合重症多形红斑型药疹病理特征。

胸部CT（2024-3-1411:00）：双肺纹理清晰，无渗出、实变影，排除肺部感染；心脏大小正常，无胸腔积液。

（四）入院诊断

重症多形红斑型药疹（阿莫西林诱发）

急性上呼吸道感染（恢复期）

高血压2级（很高危）

药物性肝损伤（轻度）

二、护理问题与诊断

依据患者入院时的病情评估，结合NANDA国际护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）皮肤完整性受损

与重症多形红斑型药疹导致皮肤水疱、糜烂、渗出相关。证据：患者躯干、四肢可见弥漫性水肿性红斑，伴直径0.5-3cm水疱，部分水疱破溃形成浅表糜烂面，渗液量中等，面积约占体表面积的25%。

（二）体温过高

与药疹引发的全身炎症反应及潜在感染风险相关。证据：患者入院时体温38.5℃，血常规提示白细胞计数12.3×10?/L、中性粒细胞百分比85.2%，存在炎症反应。

（三）急性疼痛（口腔黏膜疼痛）

与口腔黏膜糜烂、假膜形成相关。证据：患者口腔唇、颊、舌面可见多处糜烂面，张口受限（最大张口度2指），进食时疼痛加剧，采用数字疼痛评分