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肿瘤光动力治疗护理查房记录

一、基本查房信息

查房时间：2025年3月25日15:00

查房地点：肿瘤科病房3床

参加人员：护士长李某（副主任护师）、责任护士王某（主管护师）、护士赵某（护师）、护士孙某（护士）、护理实习生张某

患者信息：张某，女，58岁，诊断为舌左侧缘鳞状细胞癌（T2N0M0），拟行光动力治疗（PDT）

查房主题：肿瘤光动力治疗的护理评估与措施落实

二、病史简介

（一）主诉

舌左侧缘异物感伴进食疼痛1月余，加重5天。

（二）现病史

患者2025年2月下旬无明显诱因出现舌左侧缘异物感，进食时偶有刺痛，未予重视；3月5日疼痛加重，咀嚼及吞咽时明显，影响进食量，遂至外院就诊。3月10日行舌部肿物活检，病理回报：高分化鳞状细胞癌。3月12日转诊至我院肿瘤科，门诊以“舌癌”收入院。

入院后完善相关检查：

影像学检查：3月15日颈部增强CT示舌左侧缘类圆形软组织密度影，大小约2.3cm×1.8cm，边界欠清，增强扫描轻度强化，颈部未见肿大淋巴结；3月16日头颅MRI示脑实质无异常，舌部病灶与周围组织分界清晰，无颅内侵犯；3月18日胸部CT示双肺纹理清晰，无结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大；3月19日腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见异常。

实验室检查：3月13日血常规：WBC6.5×10?/L，Neu%62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；3月14日生化全套：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素15μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，电解质（K?4.2mmol/L、Na?138mmol/L、Cl?102mmol/L）均正常；3月15日凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT18s，FIB2.8g/L；3月16日肿瘤标志物：CEA2.1ng/ml，CA19918U/ml，均在正常范围。

患者自发病以来，精神尚可，食欲差，近1周体重下降2kg（由60kg降至58kg），睡眠受疼痛影响，每天睡眠时间5-6小时，需服用艾司唑仑1mg助眠；大便每天1次，成形；小便每天1500-1800ml，无异常。

（三）既往史

高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在120-135/75-85mmHg。

否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物及食物过敏史。

（四）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；否认吸烟、饮酒史；否认粉尘、化学物质接触史；已婚，育有1女（体健）；52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

家族史：父亲已故（死因不详），母亲患高血压；否认家族肿瘤病史及遗传性疾病史。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；身高160cm，体重58kg，BMI22.7kg/m2。

症状与体征：舌左侧缘可触及2.3cm×1.8cm肿物，质地偏硬，边界欠清，触痛（+），表面黏膜完整无破溃；口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿；双侧颈部未触及肿大淋巴结；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛；神经系统检查未见异常。

疼痛评估：视觉模拟评分法（VAS）：安静时3分，进食时5分，疼痛以刺痛为主，进食时加重。

进食与营养：半流质饮食，每天进食量800-1000ml，食欲差；主观全面评定法（SGA）评估为轻度营养不良，白蛋白40g/L（正常范围）。

睡眠与排泄：每天睡眠5-6小时，需药物助眠；大便成形，小便正常。

皮肤状况：全身皮肤完整，无破损、皮疹；甲床、结膜无苍白，无贫血体征。

（二）心理评估

情绪状态：患者表现为中度焦虑，独自发呆频率增加，提及治疗时语速加快、情绪波动；焦虑自评量表（SAS）标准分58分，抑郁自评量表（SDS）标准分45分（无抑郁）。

认知水平：初中文化，对舌癌及光动力治疗认知不足，存在误区（如“光照会导致癌症扩散”“治疗后无法说话”），仅知晓需接受治疗，不清楚治疗流程及副作用。

应对方式：消极回避，不愿主动沟通治疗细节，对治疗存在恐惧。

（三）社会评估

家庭支持：与女儿同住，女儿28岁（工作稳定），每天陪伴2-3小时，提供生活照顾及情感支持，配合护理工作；无其他家属，支持系统较单一。

经济状况：城镇职工医保，治疗费用报销70%，无经济压力。

社会支持：退休前为工厂工人，同事探望较少，无额外社会支持需求。

（四）治疗相关