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中耳炎并发颅内感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，农民，因“右侧耳痛伴流脓1周，发热、头痛3天，意识模糊1天”于202X年X月X日入院。既往有慢性化脓性中耳炎病史5年，曾多次因“右侧外耳道流脓”在当地卫生院就诊，予口服抗生素及外耳道换药治疗后症状缓解，未规律随访；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（二）病史采集

起病过程：患者1周前无明显诱因出现右侧耳痛，呈持续性胀痛，疼痛VAS评分6分，伴外耳道流脓，分泌物为黄绿色黏稠状，量约5-8ml/日，无明显异味。自行在当地药店购买“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/日）口服治疗，耳痛及流脓症状未缓解。3天前患者出现发热，体温最高39.2℃，以午后及夜间明显，伴全头部胀痛，呈进行性加重，VAS评分升至8分，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日呕吐2-3次，量约100-150ml/次，无咖啡样物；无抽搐、肢体活动障碍、言语不清等症状。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，对时间、地点定向力障碍，家属发现后遂送至我院急诊，急诊以“慢性化脓性中耳炎并发颅内感染？”收入我科。

生活习惯：患者日常卫生习惯一般，既往中耳炎发作时未重视外耳道清洁；长期从事农田劳作，劳累后易出现免疫力下降；饮食以清淡为主，每日饮水量约1000ml，睡眠质量可，入院前1周因耳痛、发热导致睡眠紊乱，每日睡眠时间不足4小时。

（三）体格检查

生命体征：体温39.0℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识与精神状态：意识模糊，GCS评分13分（睁眼4分，回答问题5分，指令动作4分），烦躁不安，对护理操作配合度差。

耳部检查：右侧外耳道皮肤充血，可见黄绿色脓性分泌物堵塞，清理分泌物后见鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜充血水肿，鼓室内可见脓性分泌物；左侧外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰，无充血及穿孔。

神经系统检查：颈抵抗阳性（屈颈时下颌距胸骨柄约3横指），克尼格征阳性（右侧膝关节伸直受限，伴疼痛），布鲁津斯基征阳性（屈颈时双下肢不自主屈曲）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧眼球运动正常，无眼震；面部感觉对称，面神经功能分级（House-Brackmann分级）Ⅰ级；四肢肌力均为5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征（巴宾斯基征、查多克征）未引出。

其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动正常。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

（2）血生化（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

（3）凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间16.8秒（参考值12-19秒）。

（4）脑脊液检查（入院当日，腰椎穿刺）：压力280mmH?O（参考值80-180mmH?O），外观浑浊，白细胞计数1200×10?/L（参考值0-8×10?/L），中性粒细胞比例92%（