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指关节结核多发护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者姓名：李芳，性别：女，年龄：45岁，职业：家政服务人员，入院时间：202X年X月X日，入院科室：骨科，床号：X床。

（二）主诉

多手指关节肿痛伴活动受限3月余，加重1周，右手示指掌指关节皮肤破溃渗液1天。

（三）现病史

3月余前，患者无明显诱因出现右手示指掌指关节肿胀，伴轻微疼痛，活动时疼痛加剧，休息后可部分缓解，无发热、盗汗、乏力等全身不适。患者自行购买“红花油”局部涂抹，每日2-3次，连续使用2周，症状无明显改善，仍存在关节肿胀及活动后疼痛。1月前，上述症状逐渐加重，右手中指掌指关节也出现肿胀、疼痛，晨起时关节僵硬明显，持续约30分钟后稍有缓解，日常活动如握拳、持筷、拧毛巾等动作难以完成。同时，患者出现夜间盗汗症状，每晚需更换睡衣1次，偶有午后低热，体温波动于37.3-37.8℃，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等呼吸道症状。

患者曾于当地社区卫生服务中心就诊，查血常规示白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞百分比56%，淋巴细胞百分比38%，医生考虑“类风湿关节炎”，给予“布洛芬缓释胶囊”0.3g口服，每日2次，治疗1周后，关节疼痛稍有减轻，但肿胀无明显缓解，且低热、盗汗症状持续存在。1周前，患者左手无名指、小指掌指关节相继出现肿胀、疼痛，活动受限进一步加重，右手示指掌指关节处皮肤逐渐发红、变薄，1天前该部位皮肤破溃，有少量淡黄色渗液流出，无异味，为求进一步诊治，遂来我院就诊。

门诊查体：右手示指、中指掌指关节肿胀明显，压痛阳性，右手示指掌指关节处可见0.5cm×0.3cm皮肤破溃，有少量渗液；左手无名指、小指掌指关节肿胀，压痛阳性。门诊急查右手X线片提示“右手示指、中指近节指骨骨质破坏，关节间隙变窄，考虑结核可能”；血沉（ESR）：65mm/h（参考值：女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）：28.5mg/L（参考值：0-10mg/L）。门诊以“多手指关节结核？”收入我科。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠因盗汗受影响，每晚睡眠时间约5-6小时，大小便正常，近3月体重下降约3kg（入院时体重52kg，发病前体重55kg）。

（四）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史。10年前曾因“急性支气管炎”在当地医院住院治疗，经抗感染治疗后痊愈。否认肝炎、结核等传染病史，但患者母亲10年前曾患“肺结核”，已规范抗结核治疗1年，治愈。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；从事家政服务工作，日常需频繁进行手部劳动，如擦拭、搬运物品等；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史。

家族史：父亲身体健康，母亲曾患“肺结核”（已治愈），无其他遗传病、传染病史；子女身体健康，无类似疾病史。

（六）入院诊断

多手指关节结核（右手示指、中指，左手无名指、小指）；右手示指掌指关节窦道形成；轻度贫血。

二、护理评估

（一）一般评估

生命体征：入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；入院第5天起，体温恢复正常，波动于36.5-37.2℃，脉搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg。

营养状况：身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）；皮肤黏膜无黄染、干燥，毛发有光泽，指甲无反甲、脆裂；血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），提示营养状况基本正常，存在轻度贫血。

意识与精神状态：意识清楚，精神尚可，对答切题，定向力正常；因关节疼痛、活动受限及担心疾病预后，存在轻度焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分，正常＜50分）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无皮疹、出血点；右手示指掌指关节处有窦道及少量渗液，周围皮肤轻度红肿，其余部位皮肤温度、颜色正常，无压疮风险（Braden评分22分，无压疮风险）。

（二）专科评估

关节肿胀与周径：

右手示指掌指关节：周径8.5cm，健侧（左手示指掌指关节）周径7.0cm，肿胀明显，窦道口周围皮肤红肿范围约2cm×2cm，有少量淡黄色渗液，无异味。

右手中指掌指关节：周径8.2cm，健侧（左手中指掌指关节）周径6.8cm，肿胀明显，皮肤无破溃，皮温较健侧高1.2℃。

左手无名指掌指关节：周径7.8cm，健侧（右手无名指掌指关节）周径6