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《膝骨关节炎（膝痹）中西医协同诊疗康复指南》

膝骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）是临床常见的退行性关节疾病，以膝关节软骨退变、关节边缘骨赘形成、滑膜炎症及周围软组织损伤为主要病理特征，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限，严重影响患者生活质量。中医将其归属于“膝痹”范畴，认为本病与肝肾不足、气血失和、外邪侵袭、痰瘀阻滞密切相关。中西医协同诊疗康复强调“辨病与辨证结合、局部与整体兼顾、治疗与康复并重”，通过整合现代医学精准诊疗手段与传统医学整体调理优势，实现缓解症状、延缓病程、改善功能、提高生活质量的目标。

一、病因病机与病理特征

（一）中医视角

中医认为，膝痹的核心病机为“本虚标实”。本虚以肝肾不足、气血亏虚为主，标实以风寒湿邪侵袭、痰瘀阻络为要。肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨失养，关节失于濡润；脾胃虚弱则气血生化乏源，肌肉筋脉失于温煦；外感风寒湿邪（尤以寒湿为甚）或湿热之邪，客于关节，闭阻经络，气血运行不畅；病久则痰瘀互结，深入骨隧，导致关节畸形、活动不利。临床常见证型包括肝肾不足证、气血两虚证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀互结证。

（二）西医视角

现代医学认为，KOA是多因素共同作用的结果。生物力学异常（如膝内/外翻畸形、长期负重）、年龄增长（软骨修复能力下降）、肥胖（关节负荷增加）、创伤（半月板/韧带损伤）、炎症因子（IL-1β、TNF-α等促炎因子介导软骨基质降解）及遗传因素是主要致病因素。病理过程表现为软骨细胞凋亡、软骨基质（Ⅱ型胶原、蛋白多糖）降解、软骨下骨硬化、滑膜增生及炎细胞浸润，最终导致关节结构破坏与功能障碍。

二、诊断标准与评估

（一）西医诊断标准（参考美国风湿病学会ACR标准）

1.临床标准：近1个月内反复膝关节疼痛；年龄≥50岁；晨僵≤30分钟；活动时有骨摩擦音；膝关节周围压痛；膝关节骨性膨大。满足疼痛+≥3项其他条件可诊断。

2.影像学标准（Kellgren-Lawrence分级，K-L分级）：0级（正常）；1级（可疑骨赘，关节间隙正常）；2级（明确骨赘，关节间隙轻度狭窄）；3级（中等量骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下骨轻度硬化）；4级（大量骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，软骨下骨严重硬化、囊性变）。

（二）中医辨证分型

1.肝肾不足证：膝痛隐隐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数（偏阴虚）或舌淡苔白，脉沉细（偏阳虚）；治法：滋补肝肾，强筋健骨；代表方：左归丸（阴虚）、右归丸（阳虚）。

2.气血两虚证：膝痛乏力，活动后加重，面色萎黄，神疲懒言，舌淡苔薄，脉细弱；治法：益气养血，通络止痛；代表方：八珍汤合独活寄生汤。

3.寒湿痹阻证：膝部冷痛重着，遇寒加重，得温则减，关节肿胀，舌淡苔白腻，脉弦紧；治法：温经散寒，除湿通络；代表方：乌头汤合薏苡仁汤。

4.湿热痹阻证：膝部灼热肿痛，关节僵硬，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数；治法：清热利湿，通络止痛；代表方：四妙丸合宣痹汤。

5.痰瘀互结证：膝痛如刺，关节畸形，屈伸不利，舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩；治法：化痰祛瘀，通络止痛；代表方：身痛逐瘀汤合二陈汤。

（三）综合评估

需结合症状（VAS疼痛评分、WOMAC功能指数）、体征（关节肿胀度、活动度、肌力）、影像学（X线/CT/MRI）及实验室检查（血常规、CRP、血沉），同时评估中医证候积分（主症、次症、舌脉），全面判断病情严重程度及中医证型演变。

三、中西医协同治疗方案

（一）急性期（以疼痛、肿胀为主）

目标：快速控制炎症，缓解疼痛，改善关节功能。

1.西医治疗：

-基础治疗：严格限制负重（拄拐/助行器），冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次），短期（≤2周）使用非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mgbid）或COX-2抑制剂（减少胃肠道副作用）；关节腔注射玻璃酸钠（每周1次，连续5周）或糖皮质激素（得宝松1ml，不超过3次/年），缓解滑膜炎症。

-物理治疗：超短波（无热量，每次15分钟，每日1次）、低频脉冲电刺激（痛点刺激，强度以耐受为度）减轻肿胀。

2.中医治疗：

-中药内服：根据证型选择方剂，湿热痹阻证重用苍术、黄柏、薏苡仁；寒湿痹阻证加制川乌、桂枝、细辛（需先煎30分钟）；痰瘀互结证加土鳖虫、全蝎、蜈蚣（虫类药搜剔络邪）。

-外治疗法：中药外敷（急性期湿热证用金黄散，寒湿证用温经散寒散）；针灸选穴犊鼻、内膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉，泻法为主，留针30分钟，每日1次；刺络放血（委中穴点刺放血2-3ml）配合拔罐，祛瘀消肿。

3.协同要点：NSAIDs与清热利湿中药联用可增强抗炎效果，减少西药剂量；关节腔注射联合中药外敷可延长药物作用时间，减轻局部反应；针灸联合物理治疗可协同缓解肌肉痉挛，