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产力异常患者缩宫素应用查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李娟，女，28岁，已婚，G1P0，末次月经2024年12月10日，预产期2025年9月17日，于2025年9月15日08:00因“规律宫缩6小时，宫缩乏力1小时”入院。入院时神志清楚，精神尚可，自述孕期定期产检，无妊娠期合并症，无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）现病史

患者于入院前6小时（2025年9月14日22:00）出现规律下腹痛，初始宫缩频率为每5-6分钟1次，持续30秒，强度弱（手摸宫底仅感轻微隆起），VAS疼痛评分3分。入院前1小时（2025年9月15日07:00），宫缩频率逐渐减慢至每7-8分钟1次，持续时间缩短至20秒，强度无明显增强，宫口扩张停滞于2cm，先露位置无下降，遂由家属陪同入院。入院时主诉下腹痛较前减轻，但担心分娩进展，情绪略显焦虑，未进食，尿量正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。否认家族遗传病史，无缩宫素使用史。月经史规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位左枕前（LOA），胎心142次/分（听诊器听诊，持续1分钟），先露部为头，S?1（坐骨棘平面上1cm）。宫缩时宫体隆起不明显，手压宫底肌紧张度弱，宫缩间歇期宫体放松良好。阴道检查：宫颈管消失，宫口扩张2cm，宫颈质地软，位置居中，胎膜未破，阴道内无异常分泌物，骨盆外测量各径线正常（髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm）。

（五）辅助检查

胎心监护（入院时08:30）：胎心基线140次/分，变异幅度10-15次/分，偶见轻度变异减速（持续时间30秒，减速幅度20次/分），NST反应型，无晚期减速及延长减速。

血常规（入院时08:15）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。

凝血功能（入院时08:15）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间13.8秒，无异常。

尿常规（入院时08:15）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

产科B超（入院前1天，外院）：胎儿双顶径9.3cm，头围33.5cm，腹围32.8cm，股骨长7.2cm，估测胎儿体重3200g；羊水指数8.5cm（右上象限2.2cm，右下1.8cm，左上2.5cm，左下2.0cm），羊水透声好；胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，无前置及早剥征象；脐带绕颈0周，脐动脉血流S/D比值2.0。

宫颈Bishop评分：入院时评分5分（宫口扩张2cm得1分，宫颈管消失50%得1分，先露S?1得1分，宫颈质地软得1分，宫颈位置居中得1分）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与子宫收缩乏力、缩宫素应用后宫缩强度变化有关

诊断依据：患者入院时主诉下腹痛，VAS评分3分；应用缩宫素后宫缩强度增强，VAS评分升至7分，伴面色稍苍白、肢体紧张；宫缩乏力时疼痛减轻，但宫口扩张停滞导致疼痛持续存在，影响休息。

相关因素：产力异常导致宫缩节律、强度异常，缩宫素调节宫缩过程中可能出现宫缩过强或不协调，加重疼痛；患者对分娩疼痛的耐受度较低，焦虑情绪进一步放大疼痛感受。

（二）焦虑：与担心产力异常影响分娩进展、母婴安全有关

诊断依据：患者频繁询问医护人员“宫缩怎么变弱了”“宝宝会不会缺氧”“能不能顺利生”，夜间睡眠时长仅3小时，入睡困难；入院时脉搏偶尔升至100次/分，血压波动在130-135/85-90mmHg，高于基础血压；家属反映患者入院后不愿主动交流，注意力集中在宫缩感受上。

相关因素：初产妇缺乏分娩经验，对产力异常的认知不足，担心缩宫素应用的安全性；宫缩乏力导致产程进展缓慢，进一步加剧对分娩结局的担忧。

（三）潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫、产