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产褥感染患者抗生素疗程查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李娟，女性，28岁，孕1产1，因“孕39周瘢痕子宫”于2025年X月X日在我院行子宫下段剖宫产术，术中娩出一健康女婴，体重3200g，Apgar评分10分。术后第1天顺利出院，出院时生命体征平稳，切口无红肿渗液，恶露量中等、暗红色、无异味。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，5年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好。

（二）现病史

患者术后第3天（X月X日）无明显诱因出现发热，初始体温38.6℃，伴下腹持续性胀痛，呈阵发性加重，恶露量较前增多，颜色变为暗褐色，伴有明显臭味，无寒战、头痛，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛。自行口服对乙酰氨基酚片0.5g后体温降至37.8℃，但4小时后体温再次升高至39.2℃，遂于当日16:00再次入院就诊。入院时患者精神萎靡，自述食欲差，夜间因疼痛及发热难以入睡，近24小时饮水量约800ml，尿量约600ml，色黄。

（三）既往史

无慢性疾病史，无传染病史，无输血史，无长期用药史，5年前阑尾切除术后恢复良好，无术后并发症。否认家族性遗传疾病史，否认产褥感染既往史。

（四）体格检查

生命体征：体温39.1℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压112/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇略干燥，无发绀。

腹部检查：下腹部可见一纵行剖宫产切口，长约10cm，切口周围皮肤红肿，范围约3cm×4cm，触痛明显，按压切口下缘可挤出少量淡黄色浑浊渗液，无脓性分泌物；腹软，下腹部压痛（+），反跳痛（±），无肌紧张；肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。

妇科检查：外阴清洁度Ⅲ度，可见少量暗红色恶露；阴道黏膜充血，穹窿部可触及少量脓性分泌物，有臭味；宫颈充血，举痛（+），宫颈口可见脓性分泌物溢出；宫体后位，增大如孕6周大小，质硬，压痛（++），活动度差；双侧附件区增厚，压痛（+），未触及明显包块。

其他系统：心肺听诊未闻及异常，神经系统检查无阳性体征。

（五）实验室检查

血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），红细胞计数3.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白112g/L（参考值115-150g/L），血小板计数265×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原2.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），血沉68mm/h（参考值0-20mm/h）。

病原学检查：入院当日采集静脉血2套（需氧+厌氧）行血培养，采集阴道恶露及切口渗液各1份行细菌培养+药敏试验。48小时后血培养结果回报：大肠埃希菌生长，药敏试验示对头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦敏感，对阿莫西林、左氧氟沙星耐药；恶露培养结果同血培养，切口渗液培养示大肠埃希菌+表皮葡萄球菌生长，表皮葡萄球菌对万古霉素敏感，对头孢唑林耐药。

其他检查：肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.6mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L）；尿常规：尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。

（六）影像学检查

腹部超声（入院次日）：子宫大小约10.2cm×8.1cm×7.3cm，肌层回声不均匀，可见散在点状强回声及小低回声区，考虑炎症浸润；宫腔内可见范围约3.2cm×2.1cm的液性暗区，内透声差，可见细密点状回声，提示宫腔积液（积脓可能）；双侧附件区可见不规则液性暗区，左侧约2.3cm×1.5cm，右侧约1.8cm×1.2cm，考虑附件区炎症渗出；腹腔内未见明显游离液性暗区。

胸部X线片（入院当日）：双肺野清晰，肺纹理走行正常，心影大小形态正常，肋膈角锐利，排除肺部感染所致发热。

（七）初步诊断

产褥感染（重度）：包括剖宫产切口感染、急性子宫内膜炎、急性盆腔炎；