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血液透析个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，因“慢性肾功能不全（CKD5期）、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”于2025年3月入院。患者10年前诊断为糖尿病肾病，长期口服降糖药治疗，血糖控制不佳（糖化血红蛋白8.7%）。2024年12月因恶心呕吐、尿量减少（每日约400ml）就诊，血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，诊断为尿毒症期，开始规律血液透析治疗（每周3次，每次4小时）。本次入院主诉“透析中头晕、乏力1周，加重伴胸闷2天”，入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP156/92mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血清白蛋白30g/L，血钾5.8mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.3mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统

动态监测血压波动，透析前平均BP150-160/90-95mmHg，透析中最低降至105/65mmHg，伴头晕、冷汗。心电图示窦性心律，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。超声心动图提示左心室肥厚（室间隔厚度13mm），射血分数58%。

血液系统

呈正细胞正色素性贫血，铁代谢指标：血清铁蛋白125ng/ml，转铁蛋白饱和度18%，符合肾性贫血诊断。近1个月内未输血，规律使用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）10000IU/周皮下注射，铁剂补充不规律。

电解质与骨代谢

存在高钾血症、低钙血症、高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进。患者诉双下肢骨痛，夜间明显，活动后加重，改良MQSGA营养评分12分（中度营养不良）。

血管通路

左前臂自体动静脉内瘘（AVF）术后8个月，吻合口直径约5mm，震颤及血管杂音明显。内瘘侧上肢可见轻度肿胀，触诊皮温正常，未触及条索状硬结，血流量监测280-320ml/min。

（二）心理社会评估

患者退休前为中学教师，独居，子女定居外地。入院后表现焦虑、情绪低落，多次询问“透析能活多久”“会不会拖累孩子”，对治疗依从性下降，近2周曾自行减少透析次数1次。社会支持系统评分（SSRS）总分32分（中度缺乏），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）14分（严重睡眠障碍）。

（三）治疗依从性评估

饮食依从性：每日蛋白质摄入约0.8g/kg，盐摄入5-6g/d，未严格限制高钾高磷食物（如香蕉、坚果）。

药物依从性：漏服降压药（硝苯地平控释片）2-3次/周，未规律服用磷结合剂（碳酸钙）。

透析治疗：近3个月透析出勤率92%，平均脱水量3.5kg/次（体重增长3.0-4.5kg/透析间期）。

三、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关

活动无耐力与贫血、电解质紊乱有关

焦虑与疾病预后不确定、社会支持不足有关

营养失调（低于机体需要量）与蛋白质摄入不足、透析丢失有关

潜在并发症：内瘘血栓形成、透析低血压、高钾血症

（二）护理目标

短期目标（1周内）

透析间期体重增长控制在干体重的3%以内

透析中血压维持在110-140/70-90mmHg，无头晕、胸闷症状

血钾降至5.5mmol/L以下，血磷降至2.0mmol/L以下

长期目标（3个月内）

血红蛋白提升至100-110g/L，血清白蛋白≥35g/L

内瘘血流量稳定在250ml/min以上，无并发症发生

患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，PSQI评分≤7分

四、护理措施

（一）血液透析治疗期护理

个体化透析方案调整

采用低温透析（36℃）联合可调钠透析（钠曲线：145→138mmol/L），超滤模式设置为阶梯式（前2小时超滤总量的60%）。

调整抗凝方案：因患者HCT23.5%，给予低分子肝素钙3000IU抗凝，透析结束前30分钟停用，监测透析器及管路凝血情况（每30分钟观察一次）。

增加透析频率至每周4次（临时调整2周），每次4小时，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min。

循环功能维护

建立“透析中生命体征监测表”，每15分钟记录BP、P、R，当收缩压＜110mmHg时，立即减慢超滤速度（降至100ml/h），遵医嘱予0.9%氯化钠注射液100-200ml快速静脉滴注。

透析前评估干体重：采用生物电阻抗法（BIA）复测干体重63kg，调整脱水量至2.0-2.5kg/次，避免过度超滤。

指导患者透析中避免进食过饱，采用少量多次饮水（每次不超过50ml），预防餐后低血压。

血管通路护理

内瘘穿刺采用绳梯式穿刺法，动静脉穿刺点间距＞5cm，避免定点穿刺。穿刺后压迫止血力度以“能触及震颤、无出血”为宜，压迫时间15-20分钟。

每日检查内