2025年根管治疗服务合同.docxVIP

2025年根管治疗服务合同

合同编号：[合同编号]

引言与背景

本合同旨在明确医患双方在患者接受根管治疗服务过程中的权利、义务和责任。合同的签订基于患者的病情需要、医方的专业能力以及双方对服务内容、费用等的充分了解和自愿同意。本合同规范的是特定于“根管治疗”的服务活动，可能包含但不限于根管预备、消毒、充填等环节。

合同主体

医方（服务提供方）：

*名称/机构名称：[医疗机构全称]

*地址：[医疗机构注册地址或主要服务地址]

*资质证明：[医疗机构具备合法行医资格，如《医疗机构执业许可证》等相关资质]

*责任医生/主治医师：[负责本次根管治疗的医生姓名]，[医生执业医师资格证号]

患方（服务接受方）：

*姓名/名称：[患者真实姓名或单位名称]

*身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号或单位统一社会信用代码]

*联系地址/联系方式：[患者联系地址或电话号码]

服务内容与范围

主诊牙位：[需要接受根管治疗的牙齿具体位置，例如：右上颌第一前磨牙]

诊断过程：医方将根据患方诉求，进行必要的口腔检查、询问病史，并可能安排影像学检查（如X光片），以明确诊断并确定是否适合进行根管治疗及具体的治疗方案。

治疗方案：本次根管治疗拟采取的服务内容包括：

1.对治疗牙位进行局部麻醉。

2.开髓，去除感染的牙髓组织。

3.使用专业器械进行根管内部的清理、成形，去除根管内的感染物质并扩大根管间隙。

4.对清理后的根管进行消毒处理，杀灭根管内的细菌。

5.使用符合标准的生物材料对根管进行严密充填，确保根管系统封闭。

6.根管充填完成后，进行必要的根管封闭。

*不包含项目：本次合同不涵盖的服务项目包括但不限于：牙冠、牙套等修复体的制作与安装；牙周基础治疗；拔牙手术；治疗牙位以外的其他牙位检查或治疗；因治疗需要而进行的技工室制作（如根管治疗导板等，若有，需明确说明）。

服务费用与支付方式

费用明细：根据国家及地方相关规定以及市场标准，本次根管治疗服务的费用构成如下：

1.检查费：[金额]

2.[如拍摄X光片]影像检查费：[金额]

3.麻醉费（[使用的麻醉药物名称]）：[金额]

4.根管治疗费（[牙位]，[根管数量]颗）：[金额]

5.根管充填材料费（[材料品牌/类型]）：[金额]

6.[其他可能产生的费用，如：技工费、特殊药物费等]：[金额]

*总计费用：上述各项费用合计，本次根管治疗服务的总费用为人民币[总金额]元（大写：[金额大写]）。

支付方式：患方同意按照以下方式支付服务费用：

1.[选择支付方式：例如：一次性付清/分期支付（第一阶段/第二阶段）/治疗开始前预付部分费用，剩余部分治疗完成后支付]。

2.患方应将费用支付至医方指定账户：

*账户名称：[账户名称]

*开户银行：[开户银行名称]

*银行账号：[银行账号]

*逾期支付：若患方未按约定支付费用，医方有权暂停或终止治疗服务，并要求患方支付逾期费用或违约金。

双方权利与义务

医方权利与义务：

*权利：依据国家医疗规范和本合同约定提供根管治疗服务；要求患方提供真实、完整的个人健康信息及病史，特别是药物过敏史；在治疗过程中如遇特殊情况或患者病情变化，认为继续治疗存在风险或困难时，有权与患方沟通并调整治疗方案或暂停/终止治疗。

*义务：严格遵守国家和地方关于医疗服务的法律法规及诊疗操作规范；确保提供的服务符合医疗质量标准；保障患者在治疗过程中的安全；对患者个人信息和隐私严格保密；使用合法、合规、合格的药品、器械和材料；按照合同约定的服务内容和标准，在合理时间内完成根管治疗；必须事先向患方充分告知根管治疗的相关风险、可能出现的并发症（如麻醉意外、术后感染、牙齿折断、根管遗漏、治疗效果不理想、根尖周炎复发或扩散等），以及可行的替代治疗方案及其利弊，并取得患方的明确知情同意。

*负责治疗过程中产生的医疗废物按照规定进行处置。

患方权利与义务：

*权利：有权了解自己的病情状况、诊断结果；有权了解医生推荐的治疗方案、预期效果、可能的风险及替代选择；有权对医疗过程提出咨询和合理意见；在治疗过程中或治疗后，若认为自身权益受到侵害或健康受到损害，有权依法维护自身权益。

*义务：如实、全面地告知医方自己的既往病史、体格检查结果、过敏史（包括药物、食物过敏）、正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品）、是否有传染性疾病等情况；积极配合医方进行必要的检查和治疗；按照医嘱配合术后护理；按时足额支付合同约定的服务费用；遵守医方及医疗机构的相关规章制度，维护就诊秩序；不得故意损坏医疗设